第21 講 太陽蓄血證（1）

大家好，我們接著上課。
　　上節課談了太陽蓄水證，也談了太陽蓄血證的第一個證候，桃核承氣湯證候。對太陽蓄血證來說，我們不妨作一下回憶，它的成因可以是太陽表邪循經入裏，影響了膀胱的氣化機能，也可以是在患太陽表證期間，飲水過多。因為在患太陽表證期間，膀胱氣化機能比較低下，飲水過多，膀胱來不及氣化水停下焦，反過來又影響了膀胱的氣化，這兩種成因都可以導致膀胱氣化不利。氣化不利就會使廢水排除不利，出現小便不利，小便少；膀胱氣化不利以後，津液不能夠化生，不能輸布上承，所以上面表現了口渴、消渴、渴欲飲水、煩渴這些津液缺乏的這種證候。上面喝水，下面尿少，水液就停聚在體內，下竅不利，水邪上逆，就可以阻滯中焦氣機，而兼見心下痞的癥狀，後世醫家叫它水痞。下竅不利，水邪上逆，使胃失和降，出現渴欲飲水，水入則吐，這個癥狀仲景把它叫做水逆。由於水蓄下焦，阻遏了下焦的氣機，出現少腹部苦裏急的這種特征。除此之外，還應當見有脈浮或脈浮數，身微熱的這樣的表證，這個證侯屬於外有表邪，內有蓄水，治療用五苓散。外疏內利，表裏兩解。五苓散這張方子，既可以發汗，又可以利尿，而且是以利尿為主，所以說它是外疏內利、開鬼門、潔凈府、表裏同治的一張方子。
　　太陽腑證的第二類是血分的證候，是太陽表邪不解，邪氣入裏化熱。是邪氣入裏化熱呢，還是化熱入裏，歷代醫家就有兩種不同的說法，特別是搞溫病的人，他就習慣說是化熱入裏，說在表的寒邪先化熱了才入裏；而講傷寒的人呢，常常習慣說在表的寒邪入裏了以後，裏有陽熱，裏有陽氣，然後從陽化熱，所以是講入裏化熱。
　　我們按照傳統的習慣還是講表邪入裏化熱和血結於下焦，這就形成了太陽蓄血證。
　　我們上次課的最後，講到了太陽蓄血證的第一個證候，血熱初結，熱勢重而且熱勢急，瘀血剛剛開始形成。它的臨床表現：一個是精神癥狀，其人如狂，這是因為血分瘀熱循經上擾心神，使心主神誌的功能失調所做造成的；另外一個癥狀是少腹急結，這是由於瘀熱結於少腹、瘀熱結於下焦，使下腹部的氣滯血結所造成的。應當說，太陽膀胱蓄血證的第一個征候就這麽兩個主證。既然是血熱初結，熱勢重而且急，瘀血剛剛開始形成，所以在治療上用桃核承氣湯，瀉熱為主，兼以化瘀。桃核承氣湯這張方子是以調胃承氣湯作底方，以瀉熱為主，加桃仁活血化瘀，加桂枝來開結氣，在一派寒涼的藥物中用一個溫通的藥，很有畫龍點睛的作用。
　　太陽蓄血證在臨床上，在外感熱病的病程中到底屬於一個什麽證候？有的人利用雙盲這種臨床觀察方法，就是說，一個外感病，一個傳染病，比方說流行性出血熱的病人，在他出現精神狂躁，少腹急迫不適這種癥狀的時候，那麽西醫認為這是泌尿系統的微循環發生了問題，老中醫大夫認為是太陽蓄血證。而中醫大夫、西醫大夫之間並不溝通，然後中醫大夫用上桃核承氣湯或者用上抵當湯以後，那麽精神癥狀得到了改善，少腹部的癥狀得到了緩解，中醫大夫說，太陽蓄血證的病證緩解了。西醫大夫發現用上中藥以後，泌尿系統的微循環障礙得到緩解了。所以有的人就認為，《傷寒論》中所描述的太陽蓄血證，很可能就是在外感熱病的病程中，由於細菌和病毒毒素的刺激，導致了泌尿系統的微循環的障礙，它並沒有影響腎臟的功能，而是泌尿系統的微循環的障礙，因此他有特別不舒服的感覺。
　　桃核承氣湯在臨床上經常用。在20 多年前，有一個22 歲的女孩兒，她的母親帶著她來找我看病。她是什麽病呢？每到月經期，她就煩躁不寧，甚至不能夠在家裏頭呆著。不能控制自己的情緒，找我看病的時候她22 歲。我說你這個病多長時間了？她說她14 歲來的月經，從第一次來月經她就心煩意亂，急躁，以後每次月經前就坐臥不寧，然後來月經期間，她就不能控制自己的情緒，或者大吵大鬧，或者亂跑亂跳，甚至光著腳丫馬路上去跑這些情況都有的。我說，你月經一過和正常人一樣嗎？她說一樣，能夠上學，能夠工作。我說，那醫院給你診斷什麽病呀？怎麽治療呀？她說北京市所有看精神病的醫院我都去了，除了電休克我沒用過以外，抗精神分裂證的這些藥我都用過了，就是沒有什麽療效。我說那你的月經準不準？她說我的月經不準。就是說，或來或不來，不定期。我說那你能不能知道什麽時候來月經？她說我能知道，我只要心煩意亂，大便幹燥，嘴裏頭不是味兒，我就知道快來月經了，我也知道我的病就快犯了。我說那你這個病西醫怎麽診斷的？她說西醫醫院把我診斷為周期性精神性分裂證。大家知道，精神分裂證這個病是很不好治的，一旦診斷為精神分裂證的話，這個人就意味著她的一生不能像我們正常人一樣，來過一個普通人的生活。它常常遺留有社會能力的缺損。我對精神性分裂證這種病，也是感到非常非常頭痛的。我說我治精神病應當沒有更多的經驗，20 幾年前我沒有更多的經驗啊，我想先從給你調月經開始，我說你的月經血塊多不多？她說多。來之前有什麽表現呢？來之前就肚子痛，腰痛，來的時候月經也不暢快，心煩意亂，心煩氣噪，然後大便幹燥。她說嘴裏頭不是味兒。我仔細問她，就是一種口苦的感覺。我說這樣，你來月經之前，有這個正癥狀之前，你就吃我3 付藥。開的什麽方，桃核承氣湯。因為她大便有幹燥，（所以用）桃核承氣湯，就吃3 付藥。如果說3 付藥（服到）第2 付藥月經來了，那麽月經來的第一天，你還可以把這付藥（第3 付藥）吃完。如果說吃了3 付藥，月經還沒來，或者將要來了，你就再抓1 付，一直吃到月經來的那一天為止。藥沒有吃完，月經來的那一天，藥還可以吃。第二天以後就不要再吃了。好，第一個月經周期抓了3 付藥，吃了3 付的第二天，她說藥沒了，沒想到第二天月經就來了，吃這個藥的時候大便特別通。頭一天她的藥吃完了，她大便一天就瀉了3、4次，然後第二天呢2、3次，第三天呢1、2 次，她就覺得那一次來月經之前的心煩、躁狂這些癥狀就比過去要好多了，能夠自己控制自己。月經過後，這一個周期就算是沒有大發作。下一個周期她感到快要來的時候，又開始吃藥，也是吃了3 付，那麽癥狀比第一個周期就更輕。治療三個周期後，她基本覺得就不怎麽發作了。但是月經過後，，她覺得特別特別累，她又找我去了，我按照你的囑托連著吃了3 個周期，確實這個精神癥狀控制住了，但是我月經過後，就是比過去要累多了，特別特別的累。我想這可能是活血化瘀藥、泄熱藥，再加上月經前用的這些藥，再加上月經過後氣血不足所造成的，然後呢，月經過後我就給她用了一些養血的、益氣的、化痰的藥，為什麽要化痰，因為怪病多由痰作祟。這樣化痰的和調和脾胃的方子，那麽也吃上一個星期，吃上一個星期就不再吃了。這樣的話，在月經之前用桃核承氣湯，在月經之後用養血、調氣、化痰、調補脾胃的方子，一共治了大概是6 個周期，半年多，從此，她這個周期性精神分裂證的癥狀就緩解了，西藥也再沒用。1977年，我們恢復高考，她考到經貿大學，對外經濟貿易大學，入學的考分是很高的，說明她當時的智力發育很好。因為她有這個病，所以她結婚很晚，後來她結婚的時候，就把我請到她的婚禮上，我就特別留意觀察她的說話、行動，還有沒有如狂的這種表現，我發現她在婚禮上彬彬有禮，做什麽事情都恰如其分，我就偷偷地對她說，你過去的那些表現現在完全沒有了。她說，郝大夫，在這個場合知道我過去的人，只有您一個人，您千萬給我保密。你想想得過精神分裂證的人，再要找對象，再要結婚的話，人家心裏總是有所顧忌的，我說我會給你保密的。後來她生了一個兒子，這個兒子今年十四、五歲吧，這個人在美國的一家公司工作。那邊的工作壓力很大，這麽多年來她也沒有復發過，月經現在也是正常的。所以我們用桃核承氣湯來治療痛經，來治療婦女經期的經期的精神躁狂，是有很好的療效的。
　　我們過去的一個學生，吃飯的時侯別的同學跟他開玩笑，他就笑起來了，這麽一笑他就感到胃特別痛，端著飯碗就在食堂裏蹲下了，大家就說他，你怎麽回事？剛才有說有笑的，你現在裝什麽蒜呢？過了一會兒仔細一看，不對頭，他的臉色蒼白，大汗珠子也冒下來了，大家趕緊就架著他到急診室，到急診室以後呢，就是肚子痛，大家也診斷不了什麽病，內科大夫、外科大夫都在作診斷，那就觀察吧，過了幾個小時以後，發現肚子痛得更加厲害了，而且腹部壓痛、反跳痛、肌緊張似乎都存在。這是怎麽回事呢？這是什麽地方出了什麽問題了呢？說就是吃飯時這麽一笑，平常又沒有胃病的歷史。去了一個外科醫生，給他按壓肚子，滿肚子都痛，然後從肚臍上劃了一條橫線說，上面痛得厲害還是下面痛得厲害？他想了想，他說好像是下面痛的厲害，然後又劃了一條豎線，左邊痛得厲害還是右邊痛得厲害？他說你再按一按，好像是右邊痛得厲害。那外科大夫就認為是闌尾穿孔。好，就在手術室裏把肚子打開了，打開一看闌尾好好的，但有腹腔有滲出物，而且腹腔還有不少血液，這肯定是有什麽地方穿孔，而且穿孔處還有小血管的斷裂，那這個穿孔在哪兒啊？這個刀口太小了，就挨著往上找吧，就挨著擴充，那個時候的手術也很落後，這也是幾十年前，後來發現是胃的穿孔。穿孔那個地方，原來有個胃的潰瘍，穿孔那個地方有小血管的斷裂，所以腹腔也有血，消化道裏也有血。當然這個手術是很簡單的問題，把胃給做了修補。因為他當時做手術做的腰麻，後來發現不是闌尾穿孔，又加強了麻醉，麻醉可能有點過頭，所以這個胃腸蠕動，它排氣也排得慢，胃腸蠕動也慢，手術之後的一個星期排了氣就一直沒有大便，手術刀口愈合得不錯，這個腹膜炎的體征也消失得不錯，一個星期以後，線也拆了，到了晚上這個學生狂躁，睡不著覺，罵老師。因為他是我們學院的學生呀，外科大夫就是他老師，你們是什麽外科大夫，診斷不清楚，我明明是胃的穿孔，你們從這兒開始拉，如果我上面會有問題的話，會不會從下面一直拉到上頭？就是晚上狂躁不寧，就罵大夫，突然他就罵我，郝萬山給我講《傷寒論》的時候，還是和我不錯，我做了這麽大的手術，不知道他知道不知道，他也不來看我。同學一聽他提我的名字，第二天就跑到學校，那個時候電話也不方便，就找我來了，說我們班誰做了一個手術，他晚上罵人的時候他還罵您呢，我說怎麽罵我？他說我不去看他，我說我不知道呀。那我就去看看他吧，那麽西醫大夫怎麽辦呢？知道這是怎麽回事啊？知道他是在穿孔以後有一些出血，這些血液在腸道裏瘀積著，再加上在手術過程中由於麻醉，這些東西都沒有排出體外，這些血液分解以後，產生大量的氨進入血液循環，氨對大腦的刺激，導致了他的這種精神的狂躁，他們就用什麽新黴素。那個時候不像現在，有這麽多的抗菌素，用新黴素來抑制腸道的細菌，也沒有管用。灌腸解下來幾個糞球，也沒有怎麽管用，在小腸內瘀積的那些東西，用灌腸的方法是排不出來的。我去看了之後，白天他很清楚，哎呦，郝老師，怎麽勞動您的大駕啊。我說你白天還是人，晚上就罵人，他說他沒罵人，然後學生說，那你昨天晚上罵郝老師，他說那我也不知道。他知道不知道反正晚上狂躁，這就是腸道血液分解以後的氨，進入血液循環刺激大腦，造成的一種精神癥狀，其人如狂。我看看這種情況，我說好辦，這是手術以後腸道內殘存的血液，灌腸不行，我們就用桃核承氣湯，你就吃1 付藥吧。我是上午去的，上午學生們去拿了藥，也沒有讓藥方煎，就在宿舍煎，煎好了中午吃上，到了晚上這個小子到廁所裏瀉，那個廁所不是那個蹲坑嘛，據他說，一拉就是半坑汙濁的糞便，奇臭無比，當天晚上鼾睡如雷啊，再也不罵人了。桃核承氣湯在這種情況下用，清泄腸道內的瘀熱、瘀血，是一個很好的方子，真是就吃了一次，效果就很好。
　　當然桃核承氣湯，你要看報導的話，精神分裂證也用，胞宮蓄血也用。小腸的瘀血、瘀熱積在小腸也用，臨床應用非常廣泛的。它是一個很好的泄熱、化瘀的方子。
　　我們看太陽蓄血證的第二個證候，124 條“太陽病六七日表證仍在”， 太陽病到六七天的時候，表邪仍然存在，底下的脈證發生了變化，“脈微而沈”脈沈提示邪氣已經入裏了，這個脈微是陽氣虛呢？還是有形邪氣阻滯了脈道，脈氣不暢，脈氣不利呢？脈微在《傷寒論》裏可以主陽虛，也可以主有形邪氣阻滯脈道，導致脈氣不利。這個時候也可以出現脈微。那麽我們只好結合（其它）癥狀，結合兼見的癥狀來判斷，它是陽虛還是有形邪氣阻滯脈道。“反不結胸”，結胸是《傷寒論》中的一個證候名稱，它是邪氣和痰水結於胸膈、脘腹（胃脘和腹部）的證候，後面我們還會提到，它有熱實結胸、寒實結胸的區別，熱實結胸又有大結胸和小結胸的卻別。所以表邪入裏，邪氣和胸膈間的痰水互結，可以形成結胸證。當然這一條，表邪入裏，怎麽知道入裏？脈沈了，脈不浮，脈由浮變沈了，提示邪氣入裏，邪氣入裏常常容易形成結胸，這裏所說“反不結胸”就是說邪氣沒有和痰水相結，沒有形成結胸，“其人發狂”，主證之一是發狂，仲景就對發狂的病機進行解釋，“以熱在下焦”。這是因為熱邪入下焦，和瘀血相合，瘀熱上擾心神，使心主神誌的功能失常的緣故。仲景雖然是一句話，我們應當把他這句話的意思補充完善。之所以出現發狂，是因為熱和瘀血結於下焦，下焦瘀熱上擾心神，使心主神誌的功能失常所造成的。如果這個病機的推斷是正確的話，“少腹當硬滿”。你不是說病機的推斷是瘀熱結於下焦，瘀熱上擾心神嗎？如果這個推斷是正確的話，在少腹部還應當見到硬滿的表現，這個“硬”是醫生按著硬，說明有形瘀血已經形成。這個“滿”是病人自覺滿，說明瘀熱阻滯氣機，少腹氣機不暢，主證就兩個，上面的精神神誌癥狀，有“其人如狂”，下面局部癥狀有“少腹硬滿”，那麽從“硬滿”來看，有形瘀血已經形成，瘀血比較重，熱邪怎麽樣呢？不是少腹急結，而是硬滿，說明熱邪已經收斂，所以這是瘀熱互結，瘀血重，熱邪已經收斂，以瘀血為主。下面就要進行鑒別診斷了，首先說太陽蓄水，和太陽蓄血，都是膀胱腑的病變，一個在氣分，一個在血分。太陽蓄血證有少腹硬滿，太陽蓄水證有少腹苦裏急，所以說少腹部都有癥狀就需要鑒別嘛，“小便利者，下血乃愈”這裏所說的小便利是指的小便正常，小便正常說明病不在氣分，那麽言外之意，病就在血分，因為這是下焦膀胱的病，小便大體是正常的，說明病不在氣分，要在氣分的話，應當小便不利，小便少。現在小便大體正常，那就是病在血分，這就可以確定為太陽膀胱蓄血證，“下血乃愈”那你就用下血的，瀉下瘀血的方法來治療，用什麽方子呢？最後一句話，“抵當湯主之”。抵當湯是是破血逐瘀的一張方子，“抵當湯主之”這句話應當接在“下血乃愈”這句話後面。“而所以然者，以太陽隨經，瘀熱在裏故也”是補充解釋太陽蓄血證的成因的，之所以出現這樣的情況，“然”就是這樣，是因為太陽表邪隨經入裏化熱，為什麽化熱，體內陽氣盛。所以邪氣入裏就隨著陽氣而轉化為熱。熱和瘀血結於膀胱，結於下焦，在《傷寒論》裏既用膀胱這個詞，也說下焦這個詞，因此就造成了瘀熱互結的太陽蓄血證。治療的方法是破血逐瘀。因為這個證候是瘀熱互結，瘀血重而熱勢已經收斂，所以以破血逐瘀為主，而不以瀉熱為主。用的是抵當湯。抵當湯這張方子，你看它的藥物組成，水蛭，熬；虻蟲去翅足，熬；熬是炒的意思。我們在前面講張仲景的生平的時候，談到了張仲景是河南南部人，是古代的楚國人，在這裏用這個熬是楚地的方言，所以我們舉到了西漢的楊雄《方言》所說的一句話，“熬，火幹也，凡以火而幹五谷之類，自山而東齊楚以往謂之熬，關西隴冀以往謂之焙，秦晉之間或謂之炒”。因為這句話我們以前給大家寫過，所有我在這裏一念就過去了。仲景是河南南部（也就是）古代楚國北部的人，所有他在寫他的書的時候，用了楚國的方言，這個熬就是炒，就是焙的意思。所以虻蟲炒一炒就把那個翅膀，就把那個腳炒糊了，當然一下子就去掉了。你看看這個方子非常有意思，水蛭就是稻田裏，水田裏頭，那個最能夠吸血的螞蟥；過去下稻田都是光著腳丫，那個東西它的口那個地方有一個吸盤，吸到你的皮膚上，它癟癟的一個身子，從它的口腔裏吐出一種溶血素，使你的血液不凝固，一會兒就把它的身子吸得圓圓的，鼓鼓的，你要想拔下來的時候千萬別這麽拽，這麽拽它會越拽越緊，
　　你就拍，一拍它就掉下來了。所以水蛭是水生動物中最善於吸血的。第二個藥是虻蟲，虻蟲是飛的動物中最善於吸血的，虻蟲最善於叮牛馬，你看牛和馬那麽厚的皮被它一叮，還能把血給吸走。所以我們人類在露天遊泳場遊泳的時候，特別怕這個東西。現在這個東西很少見了，過去我們到農展館東邊，都是天然的大水坑，我們到那個地方遊泳的時候，特別怕這個東西，這個東西一叮就是一個大包，比（其它）什麽東西叮的大包都厲害，這是飛的昆蟲中最善於吸血的動物。桃仁是樹上結的果實中的種仁中，最善於活血化瘀的，而大黃這個藥是本草植物中，最善於破血逐瘀的。這四個藥，有“海軍”，“空軍”，大黃算“陸軍”，桃仁算空軍的陸戰隊，還是陸軍的空戰隊？這四個藥選自不同的生態環境，所以說它集活血化瘀藥之大成，真是立體作戰，八面包圍，海陸空協同作戰。我說這個話大家不要一笑了之。這一個藥的生態環境，和它的性味歸經功效有密切關系，我們用藥，選活血化瘀藥如果都是選的同類的草木這類的活血化瘀藥，那他的力量很單薄，如果在不用的生態環境中，選擇活血化瘀藥，力量集合起來方方面面都照顧得到。所以這個組方思路，非常值得我們學習。一方水土養一方人，一方水土生一方藥材，西瓜在夏天天氣最熱的時候，在太陽的直射下它成熟了，陽光越強烈，今年的西瓜越甜，問瓜農，如果今年老是陰雨連綿的，西瓜個兒也長，但是西瓜不甜。有一年我到西瓜地裏去，我就站在西瓜秧子旁邊，站在大西瓜的旁邊，我說大西瓜啊，我到底體驗體驗你怎麽接受陽光的照射？我站了5 分鐘，滿身都開始冒汗，那個瓜農過來說：“你要幹什麽啊？”我說我要體驗體驗西瓜的生活，我要體驗它是怎樣在陽光的照射下鍛煉自己耐熱的能力的。這個瓜農就笑了，說從來沒有遇見過這種人，要和大西瓜比比耐熱的能力。其實那時候我就想，大西瓜啊，你在陽光的直射下，練就了耐熱的能力，所以當我們人體不能耐熱的時候，當我們人體煩渴、口渴缺乏津液的時候，我們拿你來吃就能夠達到清熱解暑、生津止渴的效果。
　　可是在冬季的時候，我曾接診過幾個中學生，胃痛。我說你胃痛是怎麽回事啊？他說前幾天有人送個西瓜，我爸爸媽媽都不吃，我想夏天我可以吃半個或一個西瓜，我就切開吃了兩條，沒想到吃了兩條以後就胃痛了。什麽季節？三九天，外面下著大雪，吃了兩條西瓜胃痛了。我說你夏天吃不吃？他說夏天我吃飽了都沒事啊！我說就是時令，在這個時令大自然化育了西瓜，在這個時令吃對你的身體就有好處，反時令吃對身體就有傷害。少吃一點沒關系，吃多了就出毛病。
　　有一年，那還是我上大學的時候，老師們帶我們去采藥，上河北省興隆的那個山裏，長城北邊去采藥，在向陽的坡上我發現太陽照射著石頭燙得不敢坐，那些植物大多是抗熱的，所以大部分是清熱藥；在背陰的山坡，背陰的山坡，山的上面，在早晨和傍晚還能夠看到太陽，大多是生長的是養陰的藥，我就好奇，這深山溝裏到底會長什麽東西啊？我自己就一聲不吭地往山溝下，下到山溝裏植物很少，偶爾有些蕨類植物，其它植物很少，我發現有的地方還有冰雪，夏天冰雪都沒化，可是就在冰雪沒有化的（地方的）旁邊有一些長著高高的，有一人高，比我還高一點的植物，一堆堆的植物，綠色的葉子，紫色的花朵，我從來沒見過這種東西，就拿一個小鎬刨啊刨，我發現它的根像小紅薯一樣，然後我就連根帶著枝葉抗到山頂，老師從大老遠就看到了，你從哪挖的附子啊？我心裏一激靈，原來附子長在這樣的地方，夏天都冰雪不化的地方，生長的卻是附子，它就經年累月在這種寒冷的地方生長著，生活著，一代代的練就了自己耐寒的能力。所以當我們人體不能夠耐寒的時候，我們拿自然界中這種耐寒的植物來吃。我們中藥說它是大辛大熱的，是溫陽散寒的，是止痛的。這就是大自然給我們人類提供的恩賜，這就是大自然給我們人類提供的調整我們健康失調的天然的藥物。所以雪蓮花生長在海拔4000 米以上，大家琢磨琢磨它什麽性質的？它的花是白色的，實際上它是熱性的，如果它不是熱性的話，在那裏早就凍死了，不能生存，所以它是溫陽的。後來我看到一本藥物栽培的小冊子，說附子種在向陽的、溫暖的、肥沃的土地上，產量會高，那確實是，附子在那麽艱苦的地方都可以活著，你把它種在肥沃的、溫暖的土地上，當然產量會高了。我就問藥物栽培的老農，我說附子您種在這個地方，產量高不高？他說產量高。我說效果怎麽樣？他說我從山裏移到這兒，頭一年生長的東西，第一代生長的東西很好、不錯；然後用我自己生產的種子，種到第二代，也還湊合；用我自己的種子種到第三代的時候，我曾經試過，前面所說
　　的吃完了會上火，到了第三代的時候，我拿高壓鍋把它煮熟了，沾上白糖當白薯吃，都快吃飽了，不上火。這時候我感到很吃驚。我們今天無論怎麽精心的辯證，怎麽精心的用藥，有時候你胸有成竹，覺得用完這個藥病就會好，結果病人再來的時候，沒有達到預期的療效，是我們辯證不好嗎？是我們用方不對嗎？後來我想到很可能是藥物的性質，由於人工栽培沒有能夠模擬自然生態的那種環境，而使它的藥性發生了改變，藥效不如以前好了，所以中藥一定要講道地藥材，或說地道藥材。
　　韓國種人參，高麗參很有名，高麗參的力量確實不小，我在韓國的時候，就參觀過好多種人參的地，發現土壤的成分，一定要化驗，和山裏生長人參的地方的土壤的成分、微量元素一致。光照要模擬自然環境下的這種光照。我們的東北也有人在種人參，我的一個學生他就大面積的種人參，有一年，他給我拿了小蘿蔔一樣的人參，這麽一大堆，我開始覺得這東西很厲害，我沒有氣虛，甚至有時候還偶爾有點高血壓，不敢吃它，我就拿根人參須嚼了嚼，沒事，沒反應，也不是吃完人參覺得有精神，也不覺得上火，然後我就吃上小半枝，還沒反應，嚼上一枝，還沒反應，最後煮上兩枝吃完了還沒有反應。我說他種的人參不知道多少代了，已經接近小蘿蔔了，那一大捆我吃完了，既沒有感到有補氣的效果，也沒有感到有上火的副作用。所以我們由這個方子聯想到中醫、中藥要想提高療效，把好藥材生產這個關多麽的重要。
　　抵當湯這張方子，是中醫方劑中破血逐瘀力量最強的，所以在臨床上，在一般情況下用的機會並不多，可是對頑固性的瘀血，我們用它有時候還能起到比較好的療效。
　　30 年前，我跟著宋孝誌老師抄方，有一個病人是從宣武醫院轉去的，她的臨床癥狀，是劇烈的頭痛伴有偏盲。宣武醫院當時做腦血管造影，診斷為腦血管瘤壓迫了視神經的通路，那個時候這個區域進行手術，是很困難的。所以那個西醫大夫說，我們沒有更多的辦法，手術很具有危險性，要不幹脆找中醫去試一試。我們中國的西醫大夫很好，當他們沒有辦法的時候，就會推薦病人去找中醫大夫試試，那個病人呢當然抱著一線希望，來找中醫大夫，到東直門找了我們宋老，宋老沈思良久，這個病人給我的印象很深，頭痛、眼睛睜不開、有偏盲，她感到很痛苦、很絕望，給我很深的印象，是個女同誌，40 歲左右。宋老沈思良久，開的是破血逐瘀的抵當湯，只是不讓她做湯劑，而是選這幾個藥讓她做散劑，裝在膠囊裏吃，一個膠囊裝0.3 克左右，開始是讓她早一粒，晚一粒，吃吃看。如果大便還是一天一次，沒有一點稀軟的表現的話，再增加1 粒，早1 粒，午1 粒，晚1 粒，如果還不行的話，主要觀察大便，保持一天大便有1 次比較稀軟的就行了。超過兩次就減量，1～2 次就不要減量，就這個量，就讓她長期的吃，這個病人吃了一個月癥狀沒有改善，宋老說再接著吃；吃到兩個月的時候，頭痛減輕許多了，視野開始恢復；吃了三個月的時候，幾乎頭不痛了，她前後吃了半年，視野完全恢復，頭也不痛了。半年以後她去復診，因為癥狀全沒有了。我就覺得很奇怪，這個血管瘤難道能夠化掉嗎？我就勸她再作一次腦血管造影，大家知道那個時候沒有核磁共振，沒有CT，連B 超都沒有，30 年前那時候能夠診斷腦血管瘤的唯一方法就是腦血管造影，而腦血管造影又有一定危險性，有一定的痛苦，所以病人不願意做。但是我總想看看這個病人癥狀為什麽改善，腦血管瘤到底還有沒有。
　　所有有一天，我背著宋老，我不敢讓宋老聽見，說你必須去做檢查，沒準這個瘤子跑到別的地方，更要害的地方，現在藏在那個地方，哪一天突然破裂出血的話，就可能有生命危險，所以必須做一個腦血管造影，證實一下，我說這東西是很難消掉的。她聽我這麽一說，後來她告訴我，一晚上沒睡著覺，我後來想起來，我太年輕，不應當這麽說。她第二天就到宣武醫院拍片子去了，拍完片子以後拿片子的時候，她和放射科拍片子的那個人說，你跟我對照一下，這兩個片子有什麽不同？對照完以後醫生說，這個片子是你的吧？這個片子不是你的。她問這個片子怎麽不是我的呢？他說這個片子上有腦血管瘤，這個沒有。她說這個片子就是我的，當初檢查做報告的也是你，他說不可能，宣武醫院說不可能，原來有血管瘤，現在怎麽沒有呢？所以那個人當然對照起來前後差了半年，就是沒有了。他就問怎麽治療的？她說我就是找一個中醫大夫，一直吃一種膠囊治好的，但是從那（時候）到現在，用抵當湯做成散劑治療腦血管瘤有這麽好的效果的我只遇到這麽一例。後來我遇到類似的病人，也用過，也許是病人在堅持吃藥方面，有些困難，也許是現代手術
　　技術的提高，病人堅持了一段時間以後，覺得癥狀緩解的太慢，後來就做手術了，所以沒有像這個病人，能夠堅持用半年，而使腦血管瘤完全消失，所有的臨床表現都消失了，這個病人，我非常遺憾的是當時一直記著她的名字，她的地址，後來幾次搬家，我就找不到這個資料了，這一直是個遺憾，如果我現在還能夠隨訪她，當時她40 歲的話，現在30年過去了，她應當是70 歲，到底她的遠期療效怎麽樣？很可惜，這個遠期的隨訪資料找不到了。
　　太陽蓄血證，抵當湯的適應證，還有一條就是125 條，我們現在再看一下，講義的70 頁，“太陽病，身黃，脈沈結，少腹硬，小便不利者，為無血也，小便自利，其人如狂者，血證諦也，抵當湯主之。”這是第125 條，“太陽病身黃”，這個身黃，可以見於太陽蓄水，也可以見於太陽蓄血，太陽蓄血，血熱互結，阻滯氣機，而全身的氣機是靠肝膽來疏泄的，血熱互結，阻滯氣機以後，就反過來容易影響肝膽疏泄，肝膽疏泄失調就可能導致發黃，所以太陽蓄血可以發黃，太陽蓄水，也是同樣的道理，水邪內蓄阻滯氣機，然後反過來影響肝膽的疏泄，肝膽疏泄不利，也會導致發黃，關於發黃的具體病機，我們在陽明病篇還會談到，在這裏，或者是血熱互結阻遏氣機，或者是水邪內留阻滯氣機，影響了肝膽的疏泄而導致發黃，血熱互結阻遏氣機，影響了肝膽的疏泄而導致發黃，叫做蓄血發黃；水邪內留阻滯氣機，影響了肝膽的疏泄而導致發黃的，我們把它叫做叫蓄水發黃。所以這一條，太陽病身黃，是蓄水發黃呢，還是蓄血發黃呢？看看下面的癥狀。
　　這條“脈沈結”沈主病在裏，這個結是脈結代，脈搏不齊，脈搏結代，這是有形瘀血阻滯的緣故，有形瘀血阻滯，脈搏不能夠接續的緣故，少腹硬，這個是瘀血存留下焦的表現，但是蓄水也可以有少腹苦裏急，也可以有發黃，怎麽鑒別是蓄水還是蓄血呢？看看小便，小便不利的，這就不是蓄血，小便自利的，再加上精神癥狀“其人如狂，血證諦也”， 這就可以確切的診斷為蓄血了。所以判斷蓄水、蓄血的關鍵就看小便利還是不利，小便不利，小便少，有少腹硬，有脈沈結，有身黃，這是蓄水，小便正常，其人如狂，加個精神癥狀其人如狂，脈沈結，身黃，少腹硬，這就是蓄血，是蓄血的，你可以用抵當湯來治療。所以在這一條特別強調了蓄水和蓄血的區別，存於小便利和小便不利。
　　下邊第126 條，“傷寒有熱，少腹滿，應小便不利，今反利者，為有血也，當下之，不可余藥，宜抵當丸。”這是瘀熱互結，瘀血雖然有，但是瘀血病勢非常和緩，僅僅見到少腹滿，它沒說少腹急結，也沒說少腹硬滿，瘀熱互結，瘀血雖然有，但是，病勢和緩，僅見少腹滿，熱邪重不重呢？熱邪也不重，僅是說有熱，有些熱象，這個熱象也許是見到一點舌紅，也許可以見到一點脈數，這就是有熱的表現，所以這是瘀熱互結，瘀雖有而病勢和緩，熱雖有而熱勢很輕微，在這種情況下就用抵當丸來化瘀緩消。這是消法的代表方，用抵當丸化瘀緩消。在這裏也仍然和太陽蓄水證相鑒別，小便不利的這是有蓄水，如果小便利那就是蓄血，你就放心用抵當丸來治療。
　　這樣的話，我們把太陽蓄血證的三個方證都談完了，我們簡單給太陽蓄水證做一個小結。
　　1、太陽蓄血證是瘀熱互結的證侯，太陽蓄血證是瘀熱互結於下焦的證候，太陽表邪循經入裏，和血結於下焦，於是就形成了太陽蓄血證。如果血熱初結，熱是剛開始的意思，熱重勢急，熱邪重而且熱勢也比較急，瘀初成而較輕淺，瘀血剛剛形成，但瘀血比較輕淺。證見少腹急結，其人如狂，而表邪已解者，用桃核承氣湯，瀉熱化瘀。
　　2、若血熱瘀結，血和熱瘀結在一起，瘀成形而勢重，瘀血已經成形了，瘀血的病勢也比較重；熱已斂，收斂的斂，而勢緩，熱邪已經收斂了，熱勢比較和緩；熱和瘀血相結，瘀血已經成形了，熱勢已經收斂了，熱已斂而勢緩，熱勢比較和緩；證見，證侯見什麽呢？少腹硬滿，證見少腹硬滿，如狂或發狂，或身黃，脈沈微，這個微是有形邪氣阻滯，脈氣不利的表現；或沈結，這個結也是有形邪氣阻滯，脈氣不利的表現，沈都是病在裏，小便自利，這是鑒別診斷，用抵當湯破血逐瘀。這是太陽蓄血證的第二個類型。
　　3、第三種情況，血熱互結，瘀成形而勢緩，熱雖有而勢微，熱勢比較微弱，證僅見，證侯僅見什麽呢，有熱，少腹滿，小便自利者，這又是和太陽蓄水證相鑒別，小便自利者，用抵當丸化瘀緩消。
　　我們剛才提到的太陽蓄血證的最後一個方證，抵當丸證的時候，126條有一句話叫“不可余藥”嚴格地來說，“不可余藥”這句話既不合現代漢語的語法，也不合古代漢語的語法，但是作為醫聖的書上有了這麽一句話，後人就要解釋它，有的人說，這種瘀熱互結，瘀熱都比較和緩的證候，不要用藥力有余（病輕藥重）的抵當湯，而應用抵當丸化瘀緩消。這是一種說法，另外一種說法呢？“不可余藥”是因為抵當丸這張方子，上四味，搗分四丸，以水一升煮一丸，它是煮丸，然後取七合服之，它不去藥渣子，就是說吃抵當丸的時候，你要連渣子一塊吃，不要把藥渣子剩下來，所以叫“不可余藥”。其實這兩種解釋都有些牽強，但是有註家的這兩種說法，我們把這兩種說法都介紹給大家。丸者緩也，抵當丸有化瘀緩消的作用，所以吃完丸藥以後，（日卒）時當下血，“（日卒）時”就是周時，比方說，頭一天早晨8 點鐘吃的藥，第二天早晨8 點鐘才大便瀉下一些汙濁的東西，這叫對頭24 小時，“若不下，更服”所以抵當丸屬化瘀緩消作用和緩的一張方子，它治療瘀熱互結，瘀成形而勢緩，熱雖有而勢微的這種太陽蓄血證，這樣的話，我們把太陽蓄水盛和太陽蓄血證，這個太陽腑證就都談完了。
　　今天的課就到這裏，謝謝大家，下課。