第19講 太陽蓄水證（1）

大家好，我們上課。
　　我們前面討論了太陽表證、風寒表證有汗的用桂枝而禁用麻黃，無汗的用麻黃湯而禁用桂枝湯。那麽似乎有汗和無汗之間，有截然不同的、那當然是截然不同的了，桂枝湯和麻黃湯之間是不能混用的，可是在臨床上我們卻會遇到這樣一種情況：表有寒邪閉郁，寒邪並不重，病證的時間已經長了，營衛之氣已經有所不足，在這種情況下，用桂枝湯不能夠宣散體表的寒邪，用麻黃湯又怕更傷營衛之氣，用桂枝也不合適，用麻黃也不合適，所以張仲景就把兩個方子結合起來，減小它的劑量，這就是我們下面要講到的桂枝麻黃合半湯和桂枝二麻黃一湯。
　　我們打開講義，看原文的23 條，“太陽病得之八九日，你看，病程已經長了，現在得癥狀表現是什麽呢？“如瘧狀，發熱惡寒，熱多寒少”， 瘧疾有兩個特點，一個是寒熱交錯，一個是陣發發作，那麽這裏得如瘧狀是“寒熱交錯如瘧裝”還是“陣發發作如瘧狀”呢？我們往下看原文就可以知道，從發熱的特征來看是發熱惡寒熱多寒少，發熱惡寒同時並見發熱比較明顯而惡寒比較輕，他沒說寒熱交錯，那是什麽如瘧狀呢？隔過“其人不嘔，清便欲自可”，下面有一日二三度發，一天發作兩三次，因此我們就知道這個證候的特點是“發熱惡寒，陣發發作如瘧狀”，一天發作兩三次。那麽這是不是邪氣入少陽的表現，是不是邪氣傳陽明的表現？他下面說了兩段話，“其人不嘔，清便欲自可”，其人不嘔說明邪沒有入少陽。我們前面曾經說過，少陽病是膽熱氣郁的證，那麽邪入少陽，膽火最容易犯胃而容易出現起嘔、多嘔的臨床表現，因此在《傷寒論》裏常常以嘔吐的存在和不存在來提示少陽病的存在和不存在。所以我們前面講第四條的時候，那麽說“傷寒一日，太陽受之，脈若靜者，為不傳。頗欲吐，若躁煩，脈數急者，為傳也。”那個“頗欲吐”就提示邪入少陽。我們這裏的“其人不嘔”就提示這是邪氣沒有入少陽，沒有出現少陽癥狀。那麽底下一句話“清便欲自可”，這個清字是什麽意思？《說文解字》說：廁，清也，廁所在古代叫做清。那麽段玉裁註《說文解字》
　　說：廁，清也，廁所叫做清。清代的寫《說文解字》的段玉裁他說：圊，清，古今字，什麽意思呢？就是說這個清字可以當作廁所來講，清字當廁所講的時候，後來就寫作有方口框的這個圊，因為廁所是要加圍墻的。那麽為什麽可以把廁所叫做圊，西漢劉熙《釋名》說的很有意思，他說“言至穢之處，宜常修治，使潔清也。”就是說最臟的地方或者說容易受到汙染的地方應該經常打掃它，使它幹凈，因此就把廁所叫做圊。所以直到後來還把馬桶叫做凈桶，你看西遊記裏把馬桶叫做凈桶，本來是盛很臟的排泄物的桶他就叫凈桶，你看中國古人在說話上非常有意思，所以這個清在這裏就是廁所。名詞廁所“清便欲自可”的這個清是名詞活用為動詞，當什麽來講呢？當便、排、拉。清便就是排的大便，拉的大便。在傷寒論中有“清膿血”，還有“清血”，還有“清谷”，你比方說“下利清谷”，清膿血就是便膿血，廁清的清，名詞活用為動詞，當便、排、拉來講，清膿血就是便膿血，清血就是便血，下利清谷，下就是拉，利就是稀，清就是便、排，谷就是不消化的食物，下利清谷就是兩個並列的動賓詞組，它的意思是說拉的是稀，拉的是不消化的食物，所以那個下利清谷的清字不是形容詞，不是修飾這個谷字是清的，不是這樣的，而是名詞活用為動詞，當拉講，谷是不消化的食物，拉的是不消化的食物。
　　有一年，我們自學考試，考傷寒名詞解釋“清血”，有一個學生，怎麽解釋呢？說，清血，疑為血清之物，他以為出題出錯了，應該是血清，那麽他懷疑是血清之物。血清者，血液中清新之物質也，那你說我們能給他分嗎？所以，清血的清字，清膿血的清字，都是廁清的清，名詞活用為動詞，當便、排、拉來講，清便就是排的大便。欲自可，這個可猶宜也，可在這裏就是合適、合宜就是當宜講，那麽現在這個欲字當什麽講？欲通續，為什麽說欲通續？首先，欲和續在古音韻中是同一韻部的字，同一韻部的字就可以通假。但是必須有一個前提，你要有書證，首先在《脈經》裏，王叔和寫的脈經，他引用了傷寒論中的內容，他引用了傷寒論中的條文，只不過在脈經本子裏頭他引用的這個傷寒論的條文，是引條文而沒有引用方藥組成，他引這句話的時候，他是欲做續，說輕便欲自可，他寫的是清便續自可，另外就傷寒論本身，還有一個“不可發汗病脈證並治篇”，不可發汗病，不可汗，也有這段話，這段話也是欲做續，那麽這兩種情況在文字訓詁上叫什麽呢？《脈經》欲做續，這叫“別本以見例”，其它本子有這個例子，你這是清便欲自可，脈經是清便續自可，那就是欲通續，這叫別本以見例，就是同一本書，張仲景的《傷寒論》，在“辨太陽病脈證病治”上，他作“清便欲自可”，在“辨不可發汗脈證病治篇”，他作“清便續自可”，這叫同本以互證。所以我在這裏順便介紹一些訓詁的常用的詞匯，也許對大家有一些好處，這叫同本以互證，那麽這兩個例子充分證明，清便欲自可的欲就是清便續自可，也就是拉的大便、排的的大便持續著正常的，說明什麽呢？這是個鑒別診斷，說明邪氣沒有穿陽明，所以這裏的其人不嘔說明邪氣沒有傳少陽，排的大便持續著正常的，說明邪氣沒有傳陽明，因此邪氣仍然還在太陽。那麽這種情況，如果病情繼續發展，可能有兩種不同的變化，一種變化，脈微緩者，為欲愈也，就是脈微微的由浮，它不是寒邪蔽表嗎？由浮緊慢慢的變成微微的緩和了，這提示了寒邪退，由緊變得和緩了，變得松弛柔軟了，提示了寒邪退，“小則平”嘛，提示了寒邪退，所以為欲愈也。還有一種情況，脈微而惡寒者，是裏陽虛，微脈我們已經講過幾次了，微者薄也，輕取摸不到，重按就把血管壓扁了，那是提示了陽氣虛，鼓動無力的一種表現，脈搏的搏動幅度非常弱，那麽脈微是裏陽虛，惡寒呢是表陽不足，溫煦失司，所以仲景接著說“脈微而惡寒者，此陰陽俱虛”，這裏的陰陽不是指的陰精陽氣，陰是指的裏，陽是指的表，陰陽俱虛是指的在裏的陽氣和在表的陽氣都虛，因為是根據前面的癥狀來的，脈微是裏陽虛，惡寒是表陽虛，所以這裏是表裏陽氣都虛的表現，不可以更發汗，更下更吐也，那就不能再用發汗的方法，再用催吐的方法，再用瀉下的方法，這是太陽病表邪閉郁日久以後的第二種情況，第一種情況可以自己好，第二種情況腎陽更加虛衰了，那就不可以用攻邪的藥了，第三種情況，面色反有熱色者，未欲解也，什麽是熱色呢？就是發熱的臉色，也就是面色發紅，這提示了表有小寒閉郁，人體陽氣被郁，所以這時邪氣還沒有解除，同時還有另外一個癥狀，“以其不能得小汗出”，因為他沒有能得到出汗，“身必癢”，所以身癢也是這個方證的癥狀。
　　這樣的話我們把它歸納起來，這個證候臨床表現，有發熱惡寒，熱多寒少，一天發作兩三次，這是一個癥狀，第二個癥狀是面赤，第三個癥狀是身癢，寒邪重則身痛，寒邪閉郁的重了，寒主凝滯，寒主收隱，使肌膚的氣血澀滯，不通則痛，使肌膚的經脈拘攣，拘攣則痛，所以寒邪重則身痛，寒邪輕則身癢，它沒有達到痛的程度，它仍然是閉郁於表，但是閉郁得不重，經脈氣血似通非通，這個時候就出現了一個身癢的狀態，這個時候用桂枝湯不合適，因為它畢竟是沒有汗，以其不能得小汗出，它沒有汗。用麻黃湯，又嫌它發汗力量太強，它不是身疼痛，而是身癢，所以這個時候用桂枝麻黃各半湯。那麽所謂桂枝麻黃各半湯，如果我們嚴格按照它的劑量來看，是桂枝湯和麻黃湯各取三分之一量，合起來為一劑，煮了以後呢，再分三次吃，因此呢，它的每次治療量，僅僅是麻黃湯原方量的九分之一，和桂枝湯原方量的九分之一相和。我們按照剛才上次課我們談到的漢代的度量衡制，確切地折合成今天得劑量，這個方子一次量它用的到底是多少，用的桂枝是5 克，芍藥是8 克，生姜是5 克，甘草5 克，麻黃5 克，大棗一又三分之一枚，你看，一又三分之一枚，我們精確一點，就說他用了多少，你用一枚就行了吧，杏仁70 個，哦，不是70 個，杏仁24 個，2 克，因為他是分了三次吃，杏仁2 克，你看這個方子藥量是不是很小，所以一看經方藥量以兩來記認為都很大，它實際的一次治療量，你看桂麻各半湯一次治療量就是這麽小，當時仲景就是用了這麽小的劑量，來發散在表的寒邪，同時又有調和營衛的作用
　　好，我們接著看25 條，“服桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂枝湯，如前法。若形似瘧，一日再發者，汗出必解，宜桂枝二麻黃一湯”， 這一條的前半段，它所講的，是服桂枝湯以後的一種特別情況，那麽，服桂枝湯，出了汗了，為什麽還要再用桂枝湯，主要是出了汗了，邪氣沒有解除，因為，要求“汗出濈濈zhezhe，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除”，現在你的大汗出就是令如水流漓，正氣先傷，所以，它病情沒有解除，那麽這個脈洪大，為什麽不說它是裏熱呢？因為它沒有伴見渴欲飲水，所以以後我們在講第26 條的時候，就會提到，服桂枝湯大汗出，脈洪大，大煩渴不解者，白虎加人參湯主之，如果只有脈洪大，而不見大煩渴的話，在解表發汗藥的時候，鼓動了人體的氣血，所以脈一時出現了洪大的現象，用發汗解表藥，特別是辛溫的解表藥，吃完了之後，鼓動了人體的氣血，脈一時出現了洪大，只要它不見口渴，那就是邪氣還在太陽，沒有入陽明，入陽明特點，就是要見到洪脈。所以，既然如此，邪氣還沒有解除，當然還用桂枝湯，象以前那樣，喝熱粥、蓋被子、保溫、發汗，這叫服桂枝湯如前法，所以這段話作為一個鑒別診斷的話，出現脈洪大，什麽情況用白虎加人參湯，什麽情況可以繼續用桂枝湯，主要看它有沒有口渴的這個癥狀。後面這句話，服桂枝湯，大汗出以後，若形似瘧，一日再發者，這個形似瘧，它不是寒熱交錯形似瘧，而是象前面那樣，發熱惡寒，熱多寒少，一天陣發發作形似瘧，那麽這個是發作幾次呢？一日再發，只是發作兩次，那提示了再表的寒邪更輕一些。這個證候和剛才我們講的桂枝麻黃各半湯，也應該有面赤和身癢，癥狀是23 條，和25 條，癥狀是一樣的，都有發熱惡寒，熱多寒少，都有面赤身癢，這三個癥狀完全一樣，都是寒邪閉表，不同的是第23 條是一天發作兩三次，而第25 條只是一天發作兩次，那麽提示了邪氣更輕微，所以在用方的時候就用桂枝二麻黃一湯，麻黃湯的劑量再小一些，桂枝湯的劑量稍稍大一些，那麽實際上，我們分析它的這個方藥組成，是用了桂枝湯原量的十二分之五，麻黃湯原量的九分之二，這樣合起來的話，就是二比一的比例，這就叫桂枝二麻黃一湯，它發汗的力量就更弱一些。
　　那麽這兩張方子，我們今天在臨床上，常常用於治療，一些過敏性疾病，因為它的主證有身癢，莫名其妙地一天發作一兩次，身熱，身癢，過敏，這是經常用到的。治療感冒，治療外感病，用的機會並是太不多。在文字上的區別，這兩個方證的臨床癥狀完全一樣，面赤身癢，發熱惡寒，熱多寒少，所不同的就是，一天發作兩三次的是桂麻各半湯證，一天只發作兩次的是桂二麻一湯證，就是這樣一個區別。因為它發汗力量很小，所以後世又把它叫做小汗方。我覺得這兩個方子，還有一個重要意義就是，麻黃湯、桂枝湯，一個用於有汗，一個用於無汗，兩者似乎界限分明，不可混淆，但是在特殊情況下，兩個方子兩個方子又可以統一起來，合在一起用，這就叫合方治疑難，你說這個病，有小寒閉郁，可是營衛之氣又不足，單用桂枝湯，單用麻黃湯，都不行，合起來就能解決這個疑難，你把劑量減小一些就可以了，所以這個思路，給我們在臨床用方的時候，那是有很多啟發的。
　　我們在前面講到的時候講到大青龍湯的時候，它是治療外有表寒，內有陽郁發熱，郁熱擾心，不汗出而煩躁，可是我們在講大青龍湯的時候，大家還記得吧，它用了麻黃量是傷寒論中所有的方劑中的麻黃量最多的，它的發汗力量非常強，如果我們遇到一個病人是表有小寒閉郁，而不是嚴重的寒邪，下裏又有陽郁化熱，這個陽郁化熱出現的熱擾心神的癥狀又不是特別嚴重，就是大青龍湯適用證的輕證，這個時候，你說再用大青龍湯顯然是過頭的，張仲景同樣為我們想了一個方子，這就是我們下面要談到的，桂枝二越婢一湯。
　　看原文27 條，“太陽病，發熱惡寒，熱多寒少”，在這裏劃一個句號，“脈微弱者，無陽也，不可發汗”，在這裏也劃一個句號，“宜桂枝二越婢一湯”，實際上這個條文應當這樣來讀，“太陽病，發熱惡寒，熱多寒少，桂枝二越婢一湯”，中間加了一個註解，如果是脈微弱的話，這是陽氣虛衰，不可以發汗，意思就是這樣。那麽太陽病發熱惡寒，熱多寒少，我們用桂枝麻黃各半湯，桂枝二麻黃一湯，不就是可以了嗎？為什麽要用桂枝二越婢一湯，我們以方測證，桂枝二越婢一湯是桂枝湯和越婢湯的合法，桂枝湯有解肌驅風的作用，越婢湯它有清理熱，發散風水的作用，這兩個方子合起來，它就有解表，清熱這樣的效果，所以，這個方子，應當有心煩，用當有小寒閉表，陽郁化熱，郁熱擾心的心煩，只不過這個寒邪閉表並不重，熱擾心神的癥狀也不重，在表呢，它有發熱惡寒，熱多寒少，不是持續存在，也應當是一天發作一兩次，兩三次，同時也應當有身癢，也應當有面赤，桂枝二越婢一湯證，小寒蔽表的癥狀全存在，發熱惡寒，熱多寒少，一天或者發作兩三次，或者發作兩次，這些癥狀應該存在，而且也有面赤身癢，在裏有心煩，你憑什麽說他有心煩呢？一方面，我們以方測證，方中用到了石膏，來清熱除煩，最出要的是，第27 條原文，它談到了和少陰病的鑒別，脈微弱者，此無陽也，不可發汗，為什麽要提到和少陰病的鑒別，就是因為少陰病真陽衰微，弱陽勉強和陰寒相爭，爭而不勝的時候，有肢體躁動不寧，在這裏提出和少陰病相鑒別，少陰病有躁動，顯然是桂枝二越婢一湯方適應證有心煩，因煩而躁，它會有煩躁。我們在講大青龍湯適用證的時候，第38 條，要和少陰病相鑒別，第39 條，還是要和少陰病相鑒別，現在講桂枝二越婢一湯還是要和少陰病相鑒別，這就提示了陽勝則煩造成的煩躁一定要和陰勝則躁造成的躁煩要區別開，所以當我們讀27 條的時候，它的適應證雖然沒有直接提到了煩躁，因為它提出和少陰陽衰證相區別，言外之意這個證候是有煩躁的。這個桂枝二越婢一湯，是大青龍湯這個方子的輕劑，可以看成是解表清裏的一個很好的方子，所以後世醫家認為，傷寒論中不是沒有治療溫熱邪氣在表的方劑，說是應當有的，說是辛涼清解的方子桂枝二越婢一湯可以算是一個，甚至把大青龍湯也可以看成是解表清裏的，可以用於溫病的方子。當然這個觀點有許多醫家不同意，但是桂枝二越婢一湯把它當成一個辛涼清解的方子還是有一定道理的。
　　那麽到此為止，我們就把太陽表證部分全部談完了，我們前面歸納了就是中風一類的就是傷寒一類證候，我想，我們今天在這裏就不再總結，我們剛剛講過的三個小汗方，我想，也不再進行重新歸納了。
　　太陽本證，分經證和腑證兩大類，那麽當太陽表邪不解，邪氣循經入府的時候，就可以出現太陽的腑證，腑證有可以分氣分和血分兩大類，那麽氣分不利的叫太陽蓄水證，血分不和的叫太陽蓄血證，只不過我們的五版教材，把太陽腑證蓄水和蓄血編入到太陽辨證範疇，所以我今天把它當作太陽本證提前來學習它。
　　我們現在打開講義，65 頁，看原文的71 條，“太陽病，發汗後，大汗出，胃中幹，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之。”這一條它的目的本來是講太陽蓄水證的證治的，但是太陽蓄水證有一個主證是口渴，所以它在這一條得前半條首先提出了胃中津液不足得口渴，來和太陽蓄水證得口渴相鑒別。太陽病發汗後大汗出，這就容易傷津液，那麽是傷那個臟腑得津液，這主要和人體的素體體質有關，如果素體是胃陰虛的，那就容易傷胃家的津液，如果素體是肺陰虛，那就容易傷肺的津液，對於這也條來說，出現了胃中幹，就是胃中津液不足，胃中津液不足，就會導致虛火內升，虛火上擾，就會出現煩躁不得眠。對於人體來說，內有所缺，必外有所求，體內缺少什麽，它就要在外界索取什麽，這叫內有所缺，必外有所求。其實，好多動物也是這樣，內有所缺，必外有所求，那麽津液不足了，缺水了，它就要喝水，肚子餓了，缺少能量了，它就要吃飯，這是動物的一個生存本能，
　　這個有一個朋友，在藥房工作，他說：郝老師，這個藥房的青葙子，你無論放到什麽地方，老鼠都會給你偷吃了，我放到一個密封的大木頭盒子裏，我想這次它不會偷吃了吧，沒想到它居然把盒子給咬一個大窟窿去吃這個青葙子，說青葙子有什麽作用？他是搞藥的，它不知道這個藥有什麽作用，我說青葙子有明目的作用，老鼠經常夜裏活動，它覺得夜裏視力差，所以它就吃你的青葙子。
　　實際上，這個動物它的許多的本能，比我們人還要高明一些。在熱帶雨林的猴子，得了瘧疾以後，你說得了瘧疾以後，它也是一陣冷，一陣熱，也是很痛苦的，冷起來直打哆嗦，沒有些人給它治療，野生的猴子呀，它自己爬到金雞納樹上啃樹皮吃，吃上一段時間它不冷不熱了。人類從金雞納樹的樹皮中提取出奎寧來治療瘧疾，也不久是100 多年嗎？在非洲叢林中的大象，有一群外國人，有醫生、記者，有動物學家，就觀察這群大象的生活，他們發現有一只母象懷孕了，他們就天天跟著這頭母象，反正這個母象每天走的路也不多，也不少，差不多都是五公裏，吃的植物都是固定的，他說大象的食物太單調了，他就跟著，每天都跟著，有一天發現這個大象離群，走了很遠很遠的路，一量28 公裏，走到一個小河邊上，發現一棵樹，然後就把這個說的葉子全吃了，然後這個象就慢慢回來了。這幾個人很奇怪，說這個大象吃的什麽東西呀，就采了個被大象幾乎把葉子吃光了的殘枝子，做一個標本拿回來了，想遇到當地的土著居民的時候問一問這到底是什麽植物，從來沒見大象吃這個，沒想到大象第二天生了一個胖胖的小象。後來，他們拿了小樹枝去找當地的居民，還沒有開口，當地居民就說，先生，你要生孩子嗎？這個人很奇怪，說你怎麽說我要生孩子？說你要不生孩子為什麽書包裏有一個催生樹的樹枝？說這叫催生樹，是啊，我們這裏的人在生小孩前都要用催生樹的樹葉來煮水喝，這個東西可以促進子宮收縮，使小孩生得順利，這個記者才真奇怪，我說這頭母象為什麽走這麽遠來找這顆樹來吃，原來覺得第二天要生小孩了，它本能地感覺它的子宮收縮沒有力量，所以它要在自然界找這種能促進子宮收縮的植物的葉子來吃。
　　在南美洲叢林裏生長的大猩猩，美國的醫生用麻醉槍把它麻醉後，給它脖子上戴上項圈，然後這個項圈可以測大猩猩的呼吸、體溫、脈搏、心率等等，它發現有的大猩猩發燒，呼吸急促，拿望遠鏡遠遠地看，甚至聲音傳過來，還聽到它的咳嗽和喘的聲音，它就懷疑大猩猩得了肺炎了，得了肺炎的大猩猩在森林裏找一種它平常不作為食物的樹的葉子，把葉子擼下來，挑那個不老不嫩的葉子，不嚼，咕咚咕咚就咽下去了，過上一兩個星期，發回來的信息，燒就退了，呼吸也平穩了，那麽，當然就很奇怪了，這是什麽葉子，回去拿回實驗室裏研究，發現這個東西有很好的抗菌作用，進一步研究它的成分，然後研究它的結構，然後合成新藥，這就已經投放市場硫胺紅迪黴素，就是靠大猩猩發現的。所以美國的醫生說，我們現在應該根據動物的習性，來尋找新的藥。
　　還有一些動物，一種自我治療的本能，比如有一種水鳥，它的腿太長，如果它站的地方環境很雜亂，突然來一個東西要追它，它要突然跑，它的腿很容易骨折，骨折了怎麽辦，一條腿骨折了，它單腿跳到河邊，這種水鳥就在河邊生活，然後它從河邊的濕泥再弄上一些雜草絆起來，然後用很硬的嘴把骨折的腿對和起來，然後外邊糊上一層纏有草的泥，然後就不再下水了，然後慢慢纏上草的泥幹燥以後，整整地打上一個石膏，就把腿固定起來，過上些日子之後，它大概覺得長好了，又到水裏一泡，石膏就自己脫落了，腿就好了，這些動物的知識跟誰學的，沒有學，是一種本能。所以我們人體現在遺留下來的本能，渴了知道喝水，餓了知道吃飯，到了一定的年齡知道交朋友搞對象，可是我們人類是從動物進化來的，在遠古的時候，我們作為人類來說，許多接近動物的原始本能功能還是明顯存在的，所以那個時候的人覺得我這兒不舒服，他就不會再吃正常的食物，他就可能到森林中或原野上去尋找那些可能調整我健康失調的植物或動物來吃，所以我想這可能就是藥物的最早的起源，當然我們人類是最聰明的，我們人類有大腦皮層，會思維，會思考，把積累起來的經驗，會告訴別人，用文字記錄下來，以後由單味藥的應用，發展到復方的應用，這就更高檔了。所以中醫的最早的起源，我說和遠古人類的本能功能有關，而我們在動物身上今天也看到了這個影子，這是我們插的一段話。
　　所以，我們現看第71 條，“胃中煩躁不得眠，欲得飲水”，那麽，胃中津液不足，人的本能就是要喝水，這個時候喝水，仲景采取了飲水療法，少少與飲之，什麽叫少少與飲之，少少就是漸漸的慢慢的，每次給他喝少量的溫水，千萬不要一次給他喝大量的冷飲，為什麽？因為胃中津液不足的時候，整個胃的機能地下，你如果一次喝大量的冷飲，它就會導致傷水，就會導致水平中焦，水平胃脘，所以不可以一次給他喝大量的冷水。
　　你看農村在養牲口的時候，牽著牲口幹活去了，走之前總要從井水裏打一桶水，曬上半天，等騾馬回來喝溫水，如果有時候沒有曬的話，騾馬回來又熱又渴，喝水的時候，農民常常在水面上撒上一層小麥皮，讓驢和馬喝的時候一邊吹著一邊喝，不能喝得太快，喝的太快，農村的人都知道會傷水。所以我們這裏的飲水療法，其實我們在臨床上也是，對一個胃中津液不足的病人，你給他喝水的時候，千萬不要讓他喝大量的冰水，大量的冷飲。
　　我們現在有許多中學生，有時候找我看病，我說小孩胃的機能應該很好，為什麽鬧這個毛病呢？一放學，渴，到冰箱裏抓上冷飲就灌下去了，這是最傷胃的一件事情了。所以我講這一條，之所以用了這麽多話，講到了人的本能欲望，內有所缺，必外有所求，講到了飲水療法，張仲景提倡的少少與飲之，就是特別強調在胃陰不足，胃中津液缺乏的時候，這個飲水的方法在日常生活中的重要性。所以令胃氣和則愈，胃中的津液恢復了，胃氣就調和了。當然這個病，如果胃中津液缺乏比較嚴重，胃也有熱的話，你當然也可以用輕微熱，生胃津的方法一些方劑來治療。
　　那麽下面講到的“若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之。” 這才是太陽蓄水證的主證和治法，那麽這個脈浮是外有表邪，正氣抗邪於表，氣血浮盛於外，所以才有脈浮。那麽這個小便不利，從癥狀上來看，不是尿道澀痛，不是小便點滴不暢，而是尿少，他就是尿少，他是怎麽回事呢？他是邪入膀胱，膀胱氣化不利的表現，邪入膀胱，膀胱氣化不利，排除廢水的功能發生了障礙，所以出現了小便不利，小便少，就是尿少。微熱，是表邪未解，消渴，這裏所說的消渴，是指的口渴，多飲，飲不解渴的癥狀，消耗了大量的水，口渴還不能緩解，所以把它叫消渴病。
　　後世有一個消渴病，我們今天籠統地說它是指糖尿病，嚴格的說，消渴病，除了糖尿病以外，尿崩證也可以歸屬於消渴病的範疇，神經性多飲多尿病也可以歸屬於消渴病的範疇，所以消渴病的範圍比較廣泛。但是我們這裏說的消渴它是一個癥狀，這個癥狀的特征是口渴，多飲，飲不解渴，消耗了大量的水，而口渴仍然不解，是指的這麽一個癥狀，那麽這個癥狀的病機，在這裏是什麽呢？他是膀胱氣化不利，津液不能化生，同時津液不能輸布上承，這就使我們回憶起，我們在講太陰概說的時候，講到膀胱功能的時候，我們談到膀胱有司氣化的作用，那麽膀胱司氣化它主要表現在，在生理功能上表現在兩個方面，一個是在腎陽的溫煦作用下通過氣化化生太陽的陽氣，這個陽氣通過三焦和太陽膀胱經脈向體表輸布，輸布到體表以後起到溫養體表，管理汗孔開合調節體溫和防禦外邪的作用，所以體表的陽氣是太陽所敷布的，是太陽所主管的，所以我們說太陽主表，那麽外來的風寒邪氣傷了太陽的表陽，我們把它叫做太陽病，確切地說把它叫做太陽表證。
　　前面這一段，我們把太陽表證的癥狀都已經講完了，現在我們講到了太陽膀胱府的氣化功能的第二個方面，一個是排除廢水，一個是化生津液，使津液敷布上乘，而膀胱腑證、太陽蓄水證正是膀胱的氣化功能失司，在水液代謝方面失調的一組證候。小便不利是氣化功能失司，廢水排除發生了障礙的表現，消渴是膀胱氣化失司津液不能化生，津液不能敷布上承的一種表現，治療用五苓散外舒內利，表裏兩解，外疏是疏解表邪，疏解表邪，外疏內利，表裏兩解，看這個方子大家是非常熟悉的，“豬苓十八銖，澤瀉一兩六銖，白術十八銖，茯苓十八銖，桂枝半兩”， 半兩是多少，半兩是十二銖，從劑量比例來看，這個澤瀉一兩六銖就是我們都把它換算成銖，就是三十銖，所以澤瀉最大量是三十，豬苓是十八，白朮是十八，茯苓是十八，桂枝是十二，所以澤瀉量最多，桂枝量最少，其它三個藥劑量居中，上五味，搗為散，以白飲和，白是什麽？
　　你查《周禮》，它有註，說“稻曰白”，在漢代，人們一說白，在一般情況下，就是指的稻米，白飲就是稻米湯。
　　實際上我們做米飯的時候，大的食堂，他做米飯先把大米放在鍋裏煮一煮，煮到七成還是六成熟的時候，把大米撈出來放到籠屜上再蒸，這種米是比較松散的，然後再賣飯的時候非常好舀，大的食堂都這把做，我們家裏當然不這樣做了，所以把大米煮到七八成熟之後往後一撈，剩的這個米湯就叫白米湯，這就叫白飲。那麽我們今天實際上就用白米粥的那個清湯就可以了。
　　用白飲和服方寸匕，所謂方寸匕，我們剛才說過了，是邊長一寸的正方形的小藥勺，這個藥勺是平的，邊長一寸的正方形的小藥勺，它沒有深度，它就是個平的，這個是一寸，一寸是2.3 厘米，取這個五苓散，取起來晃一晃不再掉了，就這麽多，這個五苓散為什麽要用白飲和服？有的註家說為了保胃氣，和桂枝湯方後喝熱粥的意義是一樣的，實際上這麽一點米湯你說能保多少胃氣，主要的目的是把幹燥的藥材調成糊狀以後便於吞服，大家要是不信的化，比如說這個幹燥的藥散你放到嘴裏頭再拿杯子喝水，你送不下去，你別說拿藥散，你回去拿奶粉，你放到嘴裏頭，然後你拿杯子放到嘴裏送一送看一看，所以這種幹燥的散劑直接放到嘴裏頭是很難拿水沖服的，只有調成糊狀才便於吞咽，因此說這裏用白飲和服方寸匕主要的目的是便於吞咽，一天吃三次，你看，日三服，多飲暖水，汗出愈，吃了五苓散以後，要多喝一些熱水，五苓散既有發汗的作用，又有利尿的效果，所以外疏內利，表裏兩解，“如法將息”， 象桂枝湯方後所說的那樣來調養。
　　五苓散這張方子，在臨床上是是一個促進膀胱氣化利尿的一個很好的方子，那麽我們也是經常用到的。
　　五苓散方證下面還有若幹條文，我們沒有談完，等談完以後我們在給這個方證做小節。
　　這節課就到這裏，下課。