第20 講 太陽蓄水證（2）太陽蓄水證概說

大家好，我們接著上次課，來談五苓散的適應證，也就是太陽蓄水證的原文。
　　我們現在打開講義第66 頁，看原文的第72 條，“發汗已，脈浮數，煩渴者，五苓散主之”。這是太陽表證，發汗後，也許是汗不得法，余邪未盡，導致了邪氣循經入裏，影響了膀胱的氣化，膀胱氣化不利，津液不能輸布上承，因此出現了煩渴。因為它口渴，上面津液缺乏，所以它就相應的就出現了心煩，同時脈浮而數，這是表邪沒有完全解除的表現，外有表邪，內有蓄水，因此用五苓散來治療。
　　下面看第74 條，“中風發熱，六七日不解而煩”。太陽中風證有發熱，到了六七天沒有好，出現了心煩這樣的裏證，“有表裏證”。表證就是太陽表證，它的臨床表現有前面的發熱。裏證呢？除了剛才提到的煩之外，還有“渴欲飲水，水入則吐，名曰水逆”。之所以有渴欲飲水的這種裏證，是因為膀胱氣化不利，津液不能化生，津液不能輸布上承。口渴就要喝水，但是這裏有個什麽特點呢？喝完水就吐水，仲景把這個證候叫作“水逆”。
　　命名它為水逆，從病機來說，是水邪上逆，因為下竅不利小便少，水邪上逆，使胃氣上逆，結果導致了渴欲飲水，水入則吐。這個證候是因為水結所引起的，因此把它叫作水逆。
　　另外，從臨床來看，這個證候呢，它是喝水時吐水，吃飯它不吐飯。正因為它是喝水吐水，所以從癥狀來說，也把它叫作水逆。這是五苓散證水邪上逆的時候，可以出現的一個臨床表現，可以出現的一個癥狀。外有表邪，內有蓄水，所以治療用五苓散，外疏內利，這也是非常好理解的。
　　下面看73 條和127 條。73 條說“傷寒，汗出而渴者，五苓散主之，不渴者，茯苓甘草湯主之”。127 條說，“太陽病，小便利者，以飲水多，必心下悸，小便少者，必苦裏急也”。這兩條原文，如果我們不通讀《傷寒論》不了解茯苓甘草湯證的話，那麽就不知道它這是怎麽回事。什麽汗出而渴的用五苓散，不渴的用茯苓甘草湯，什麽小便利的是喝水多，心下悸，小便少的是苦裏急。所以不大容易理解。
　　為了使大家能夠很好的理解這兩條原文，我們再引進一個新的病證，叫作胃虛水停證。這具胃虛水停證，是由於胃氣虛，水停胃中，這是它的病機。它的成因是飲水過多，飲水過多所造成的。在什麽情況下，飲水過多呢？是在患太陽表證期間。我們說人得了表證，得了感冒，適當多喝一些水，利於體內毒素的排泄，這是有好處的。但是什麽東西都不能過頭。本來得了太陽表證以後，正氣抗邪於表，裏氣就相對的不足。這個時候，如果飲水太多，胃不能夠很好地受納和轉輸的話，就可能導致水停胃脘，成因就是這樣。這也是127 條所說，“太陽病，小便利者，以飲水多，必心下悸”。這是喝水太多所造成的。那麽它的主證是什麽？一個是心下悸，這是水停胃脘以後，水停胃中以後，胃陽，胃中的陽氣，和水邪相搏的一種表現。胃脘部悸動不寧。
　　我曾經遇到過這種病人，她就主訴她的胃這個地方跳，實際上呢，和心的跳動節律是一樣的，是腹主動脈的搏動，或是心搏的傳導。可是平常情況下，她就沒有這個感覺，當她胃中有停水的時候，她就有這個感覺。我覺得好象是，胃中有水液瀦留以後，它對腹主動脈的搏動對心臟的搏動，傳導的敏感性增強的一種表現，但是誰也沒有這麽說過，我這麽說只是供大家參考。這就是心下悸，我們在傳統上解釋，是胃陽和水邪相搏的一種表現。另外，這個病人常常有主訴，說：“大夫，我這個胃啊，好象是塑料口袋中裝著半口袋水，我走路的時候一顛動，胃裏咣當咣當響，坐汽車的時候，我要是坐在汽車的後面，汽車過一個坎兒，一咕隆（顛簸一下），我胃裏也咣當咣當”。這就象我們剛吃了飯，喝了好多好多湯有時候下個臺階，胃裏咣當咣當，我們正常的人呢，很快這種聲音就消失了，而這種病人呢，胃脘部常常有振水聲。我們就把這種咣當咣當響，如囊裹水的這種癥狀，叫上腹部有振水聲。
　　水停胃脘，水阻中陽，還可以出現手足厥冷。心下悸是一個癥狀，手足厥冷又是一個癥狀。造成水足厥冷的病機是水阻中陽，使陽氣不能外達。下焦蓄水是停水，中焦蓄水也是停水。因此，張仲景就要把中焦停水和下焦停水相鑒別。我們把鑒別寫在這兒。和下焦蓄水相鑒別的話，第一個是口不渴，這是中焦停水的一個表現。它為什麽口不渴呢，它沒有影響到膀胱的氣化機能，膀胱仍然可以氣化，仍然可以使津液輸布上承，所以它口不渴。而這種病人不僅口不渴，他常常因為胃裏有水，他不敢喝水。說大夫啊，我喝了以後，胃裏頭更脹得厲害，胃裏頭水就更多了，他不敢喝水。所以“口不渴”在這裏，是鑒別水停下焦，還是水停中焦的一個鑒別診斷。鑒別癥狀還有一個“小便利”，這個小便利就是小便正常，並不是小便清長。因為水停中焦胃脘，它也沒有影響到膀胱的氣化機能，膀胱氣化機能是正常的，所以體內代謝的廢水的排除功能是正常的，因此小便也是正常的。
　　這樣的一個證候，用什麽方子來治療呢，用茯苓甘草湯。現在我們看茯苓甘草湯的藥物組成，茯苓甘草湯，有溫中化飲，通陽利水的功效。它的藥物組成就在第67 頁，有苓、桂、姜、甘四個藥。苓桂姜甘湯有溫胃化飲的功效，其中生姜用量，是這個方子裏頭最多的。生姜是一個溫胃的，化飲的，消水的藥。後世呢，五皮飲裏頭，有生姜皮，有姜皮。今天，我們的藥房生姜和姜皮，都不分開了。生姜在這裏，用它的作用主要是溫胃化飲消水，桂枝和甘草相配，是辛甘化陽的，主要是溫通心陽。因為心陽不足的時候，可以導致水邪的內生。茯苓這個藥健脾利水，這是大家都知道的，而茯苓和桂枝相配，可以暢達三焦，促進氣化，暢三焦，促氣化，增強利水的功效。茯苓甘草湯由苓、桂、姜、甘組成，它是苓桂劑，這一群方子裏頭的一個方。苓桂劑我們下面講水氣病的時候，會專門提到，到時候我們會和苓桂姜甘湯相聯系、相鑒別。
　　那麽現在，我們再讀73 條和127 條，看看能不能讀懂，“傷寒，汗出而渴者”，汗出是外有中風，風邪襲表，口渴是裏有蓄水，膀胱氣化不利，津液不能輸布上承。“五苓散主之”，當然要用五苓散了，這是講的下焦停水。“不渴者，茯苓甘草湯主之”，那是指的如果水停胃脘的話，就不會見到口渴，尋就用苓桂姜甘湯，也就是茯苓甘草湯來治療，現在我們讀這條原文就讀懂了。
　　127 條，“太陽病，小便利者，以飲水多，必心下悸”。在串太陽表證期間，喝水太多，來不及氣化，如果體內是胃氣平時就虛，在患太陽表證的時候正氣抗邪於表，胃氣更虛，喝水太多，就可能水停在中焦，造成了水停胃脘、水停中焦的證候。如果在患太陽表證期間，膀胱氣化的機能比較低下，喝水太多，就可能造成水停膀胱的表現。所以這裏的飲水多，既是中焦停水的成因，也是膀胱蓄水的成因之一。如果屬於小便利的，那是中焦停水，而不是下焦停水，所以必心下悸。因為是中焦停水，胃陽和水邪相搏，所以就會出現心下悸動不寧。如果是小便少的，那就是患太陽表證期間喝水太多，導致了膀胱來不及氣化，水停在下焦，進一步影響了膀胱氣化功能。膀胱氣化不利，就造成了小便不利，小便少。所以我說太陽蓄水證的小便不利是指的什麽呢？是指的小便少，尿少，就是這一條直接提出來的，“小便少者，必苦裏急也”。水蓄下焦，使下焦的氣機不暢，所以有少腹苦裏急的感覺。什麽叫苦裏急呢？少腹部拘急，不舒服，拘急不適而感到痛苦。這是因為水停下焦，阻滯下焦氣機，下焦氣機壅滯的一種表現。
　　涉及到太陽蓄水證，還有一條條文，請大家打開講義第86 頁，看原文156 條，“本以下之，故心下痞，與瀉心湯，痞不解，其人渴而口燥，煩，小便不利者，五苓散主之”。本就是原來，原來用過下法，結果出現了心下脹滿、堵塞不通的這樣一個自覺癥狀，這個自覺癥狀就叫心下痞。心下脹滿，堵塞不通，這樣的癥狀就叫心下痞。出現心下痞，按照常規就應當用瀉心湯來治療，半夏瀉心湯，生姜瀉心湯，甘草瀉心湯，它們的適應證的主證，都是心下痞。可是用了瀉心湯以後，心下痞的癥狀不能緩解，“痞不解”。這就要進一步尋求，這個心下痞的根本病機是什麽。要想尋求它的根本病機的話，那你就應當去看一看，它還有一些什麽癥狀表現，“其人渴而口燥，煩，小便不利”，這正是膀胱氣化不利、下焦蓄水的兩組癥狀都表現出來了。膀胱氣化不利，津液不能輸布上承，所以上面有口渴，口燥。口渴，口燥，津液缺乏，所以就有心煩，下面排除廢水的功能發生了障礙，所以它有小便不利，有小便少。水蓄下焦怎麽造成了心下痞，那就是水邪上逆，阻滯中焦氣機，結果就導致了心下痞。後世醫家，有人把這種心下痞叫作“水痞”，是因為水邪上逆所造成的心下痞。
　　前面在講74 條的時候說，“渴欲飲水，水入則吐，名曰水逆”，那個叫水逆證。我們在講156 條的時候，談到了五苓散證中有心下痞，是因為水邪上逆，阻滯中焦氣機所造成的，把它叫作水痞。這兩個證候不要混淆，它都是五苓散的適應證。
　　這樣的話，我們把涉及到五苓散的適應證的主要原文就談完了，當然後面，象霍亂病篇，也會提到五苓散的適應證，那是用五苓散來治療嘔吐和下利的，我們後面再談。我們現在對五苓散證做一個小結，也就是對太陽蓄水證做一個小結。
　　太陽蓄水證的成因可以有兩個，一個是太陽表證，太陽表邪不解，邪氣循經入腑，經脈和臟腑是緊密聯系的。而經脈呢，又是生理信息、病理信息的通道。《黃帝內經》說，“經脈有行血氣，營陰陽，調虛實，決死生，處百病”的功效，所以無論是在生理功能上，還是中醫在診斷治療上，都是離不開經脈的。經脈是既是生理信息，陰陽氣血運行的通道，也邪氣傳播的通道。當太陽表邪不解，邪氣循經入腑的時候，這樣就使膀胱氣化失司，這是它的成因的第一點。這種情況，非常常見。
　　第二種情況，是在患太陽表證期間，膀胱氣化機能低下的情況下，飲水過多，不及氣化，或者說不能氣化，水液內留，阻遏膀胱氣化機能。也就是說，膀胱蓄水證，可以是因為外邪直接入膀胱，也可以是因為在外感病期間，喝水太多水邪停滯以後，反過來又阻遏了膀胱的氣化，不管哪一個原因，最後所造成的結果，都是膀胱氣化不利。
　　下面我們就談它的主證了。膀胱氣化不利出現了兩組癥狀。一組是津液不能輸布上承，它就出現了口渴、消渴、煩渴、渴欲飲水。我們把《傷寒論》原文中，所涉及到口渴的癥狀都歸納在這裏，是想讓大家知道，太陽膀胱蓄水證口渴的癥狀，是比較嚴重的。膀胱氣化不利以後，廢水不能外排。它所表現的癥狀，就是小便不利，小便少。我們把這兩個癥狀都羅列在這裏，大家就知道這個小便不利，不是那個有熱的，尿道澀痛，小便點滴不暢，尿路中斷等等，而就是尿少。從這個角度來看，實際上是腎功能的一種異常，特別是在外感熱病的病程中，由於病毒或者是細菌的毒素的剌激，一時導致的腎功能的異常。水蓄下焦，氣機壅遏，在局部表現了一個什麽癥狀呢？少腹苦裏急，在局部表現了少腹苦
　　裏急，少腹因拘急、脹滿、疼痛，而感到痛苦。水邪上逆，下竅不通，上面喝著水，下面小便少，那麽水邪就會上逆，水邪上逆，阻滯中焦氣機，可兼見心下痞，後世稱之為水痞。是由於水邪上逆，阻滯中焦氣機所造成的痞，所以把它叫作水痞。水邪上逆，使胃失和降，那就見到了什麽呢？渴欲飲水，水入則吐。這個證候，仲景把它叫作水逆，名曰水逆。
　　我們把膀胱蓄水證的主要癥狀，全歸納進去了，但是還少一個什麽呢？此外，還應當見到什麽呢？還有身熱、脈浮或浮數等表證。這樣的話，我們就把剛才涉及到五苓散適應證中的全部內容，都歸納到了這裏。那麽就談辯證了？證屬外有表邪，內有蓄水。治療呢？用五苓散，外疏內利，表裏兩解。
　　在我們剛才所學的這些條文之中，五苓散證和哪些方證相鑒別呢？一個是和中焦停水的茯苓甘草湯證相鑒別。下焦蓄水，中焦停水都是水病為患，都是水結，都是水停。那麽中焦停水呢？它的臨床表現是，心下悸，手足厥冷。它和五苓散證的鑒別是，口不渴，小便正常，口不渴，小便利。這是和中焦停水相鑒別。因為五苓散證有口渴，所以在《傷寒論》的原文中又要和胃中津液缺乏的渴欲飲水相區別。中焦胃津缺乏的渴欲飲水，那麽就少少與飲之，用飲水療法治療就可以了，所以我們不要把胃中津液缺乏的那種渴欲飲水的證候，和五苓散證混淆起來。胃中津液缺乏的渴欲飲水證候不能利尿，利尿就更傷津液，所以這兩個證候一定要區別。有多次考試，涉及到五苓散證的時候，許多同學都把胃中津液缺乏的口渴，也當作五苓散證。這種誤會，這種誤解，我們這裏千萬不要發生。仲景在這裏列出，中焦胃中津液缺乏的口渴，是和五苓散證的氣化失司，津液不能輸布的口渴、消渴、煩渴渴欲飲水相鑒別的。
　　好，太陽腑證的氣分證，蓄水證我們就談完了。五苓散的這張方子是一個利尿的、去水的一個很好的方子。
　　今天我們在臨床上，凡是有水邪內結的，不管它的水邪結在什麽部位，都可以考慮用五苓散來治療。比方說腦積水，有些小孩是先天性的腦積水，嚴重的腦積水的孩子，由於它顱壓高，影響大腦的發育，它可能在智力上，在整個發育上，不能象正常的孩子，一般要手術治療。有時候比較輕的證候，手術呢，似乎也不值得，用五苓散來治療，對於腦積水的輕的證候，常常可以使這個孩子逐漸成年，然後腦積水的癥狀漸緩解。我就曾經用過兩個孩子，給他做成散劑常年地的吃，有一個吃了三年，他小時候是大腦袋，現在已經上中學了，智力發育呢，在那個班上雖然不是前幾名，是中等偏下，但是能夠跟得上學習，能象一個正常的孩子一樣，他的小時候腦積水比較輕，他就吃五苓散，斷斷續續的吃了三年。一般的情況下，我們用五苓散治療，體內組織間隙有水液停留的證候，是有很好療效的。
　　太陽腑證的第二個證候是血分證。血分證是表邪入裏化熱，和血結於下焦所造成的。
　　我們現在打開講義的第68 頁，看文的第106 條。“太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下，下者愈，其外不解者，尚未可攻，當先解其外，外解已，但少腹急結者，乃可攻之，宜桃核承氣湯”。太陽病不解，熱結膀胱，這就是太陽蓄血證的成因。太陽表邪循經入裏化熱，熱和血結於膀胱。大家可能會問，膀胱是水腑，膀胱哪有血啊。實際上任何一個器官，既有氣分，也有血分。膀胱這個泌尿系統，它的生理活動既靠氣來提供能量，它也靠陰血來滋養。整個泌尿系統它有血液循環吧，所以血分，就是泌尿系統的血液循環系統。膀胱是個水腑，它也有血液循環。熱結膀胱就是邪氣入裏化熱以後和血結於膀胱。“其人如狂”，一個膀胱血熱互結的證候，為什麽可以出現如狂這樣的精神癥狀？如狂和發狂只不過是程度上的差別。中醫經常形容發狂的這個癥狀，是登高而歌，棄衣而走。這種病人呢，他的思維活動不能和外界相適應。比如我們在這裏上課，來一個病人，他自己認為他進了遊泳池了，沒準兒他就開始換衣服，他就做遊泳的動作。我們在大廳吃飯，進來一個人，他以為他進了歌廳了，不管周圍的環境，他沒準兒拿起一個飯勺，就當麥克風，張開嘴就唱。所以我們說登高而歌，棄衣而走的這種人，他完全把他自己的行為，限定在他自己腦子中，所想的那個環境中，他的思維和外界是割裂的，和外界是脫離的，和外界是不相適應的。登高而歌，棄衣而走，這叫發狂。那麽如狂呢，從我們正常人來看，他和我們正常人不一
　　樣，興奮、狂躁，說話不著邊際，但是他沒有完全達到那種，理智不能控制感情的地步，我們把他叫作如狂。如狂也罷，發狂也罷，只不過是程度輕重的差別，在太陽蓄血證中都可以見得到，它是心主神誌功能失常的一種表現。
　　太陽蓄血，血熱結於太陽膀胱，血熱結於下焦，為什麽可以出現，心主神誌功能的失常呢？這就是我們在講太陽病概說的時候，曾經提到過一句話，太陽的經別散布於心。十二經脈都有經別，是經脈分出的一個別支，這個經別有加強臟腑和臟腑之間的聯系的作用。太陽的經別散布於心，這就溝通了太陽和心的關系。心是主血脈的，心也是主神誌的，所以血脈的病變容易影響心，更何況太陽的經別直接散布於心，當太陽膀胱血熱互結的時候，血分郁熱循經上擾心神，可以出現精神癥狀。其人如狂，或者發狂，後面條文提到了或者發狂。這個病證這個時候，是熱和瘀血剛剛開始凝結。
　　“血自下，下者愈”是什麽意思呢？如果這個病人，當時正處於來月經的時候，或者他原來有痔瘡，正是痔瘡出血的時候，或者他的膀胱可能在個小結石，如果出現了尿血的時候。月經是一種生理的，痔瘡是一種病理的，膀胱有小結石，然後結石剌破了膀胱壁，出現尿血是病理的，這本可能是一種生理的，或者病理的情況。但是就在這個時候，熱和血相結，那麽隨著這種出血，或者月經的出血，或者便血，或者尿血，這就象我們放血一樣，血自下，下者愈，熱隨血減，熱隨血泄，沒準兒這個膀胱蓄血證就形不成。由於一出血，這個郁熱隨著出血排出體外了，這就是血自下，下者愈的道理。這只有在血熱初結，熱盛，熱迫血妄行，使出血增多，這個出血倒把熱邪給排泄出去了，這個病就不再繼續發展下去了。可是在一般的情況下，一般的人並沒有這樣的機會，不能夠出現血自下，下者愈，怎麽辦？那你只能用瀉熱逐瘀的方法了。
　　接著往下看，要用瀉熱逐瘀的方法的話。由於這個病是由表證發展而來的，這叫表證兼裏實。我們前面講治則的時候，表證兼裏實要先解表後攻裏，這個治療原則，在《傷寒論》中是特別強調的。“其外不解，尚未可攻，當先解外”。你要攻裏話，你要瀉熱逐瘀的話，你要看看表邪解除了沒有，如果表邪沒有解除，應當先解表，“外解已，但少腹急結者”。這裏又補充了太陽蓄血證的另外一個主證，就是少腹急結，少腹急迫不適，少腹疼痛，急迫不適。用這個急字，少腹拘急疼痛，急迫不適，提示了熱勢重。凡是熱重的證候都有急的表現，而沒有說少腹硬，沒有說少腹滿。硬是醫生摸著硬，滿是病人自覺脹滿。那說明有形的瘀血剛剛開始凝結，而說少腹急結，提示了熱邪重而且熱勢比較急。“乃可攻之，宜桃核承氣湯”。大家想一想，這個證候是太陽蓄血證的初起階段。熱勢重而且急，瘀血剛剛形成。在表邪解除以後，那麽要專門治療瘀熱互結的話，是瀉熱為主呢，還是化瘀為主？瀉熱為主。因此在治法上應當是瀉熱化瘀。如果把活血化瘀放在前面，那就不大合適了，應當是瀉熱化瘀，以瀉熱為主，兼以化瘀，方子用桃核承氣湯。
　　我現在問大家一個問題，我們在學方劑的時候，遇到過三個承氣湯，這就是調胃承氣湯、小承氣湯和大承氣湯。這三個方子，哪個是瀉熱為主的，哪個是能便為主的，哪個是既瀉熱又通便的。毫無疑問，大家都會回答，大承氣湯是既瀉熱又通便的。現在我們就來區別調胃承氣湯和小承氣湯。調胃承氣湯是由大黃，芒硝和甘草組成的，小承氣湯是由大黃，枳實。厚樸所組成的。都是三個藥，哪個方子以瀉熱為主？調胃承氣湯瀉熱為主，顯然小承氣湯就是通便為主了。在《傷寒論》中桃核承氣湯，是瀉熱為主兼有化瘀，應當用哪個方子做底方呢？當然用調胃承氣湯作底方，因為調胃承氣湯是瀉熱的。後面在陽明病篇，我們會提到一個麻子仁丸，麻子仁丸，我們在方劑中也學過。麻子仁丸是幹什麽用的呢？是治療小便多，大便幹燥，大便秘結的。那麽用麻子仁丸，主要的目的在於通便。大家還能記得嗎。這樣的話，我們按照道理來推測，麻子仁丸應當是以小承氣湯為底方，還是應當以調胃承氣湯為底方？當然是以小承氣湯為底方，所以麻子仁丸的藥物組成，就是“二仁一勺小承氣”。兩個人喝一勺小承氣，方子就記住了吧。二仁是麻子仁和杏仁，“一勺”是一個芍藥，小承氣就是小承氣湯，這就是麻子仁丸。從仲景桃核承氣湯以瀉熱為主，用調胃承氣作底方，麻子仁丸以通便為主，用小承氣湯作底方來看，仲景心裏非常清楚，瀉熱要用調胃承氣，通便要用小承氣。
　　桃核承氣湯的藥物組成，它是調胃承氣湯，加桃仁活血化瘀，加桂枝在這裏是幹什麽的，桂枝是溫通的，它開血熱之凝結。一般來說，要想開結的話，應當用溫通的藥。桂枝在這裏開血熱之凝結。它有開結氣的功能，後世醫家把它叫作“開結氣”。證候雖然是一派的血熱互結的臨床表現，但是它是血熱凝結，在用了一派寒涼藥的同時，你加一個溫通的、通陽化氣的桂枝，利於血熱凝結的，這種氣機的疏導和開達，利於血熱凝結的開達，所以後世醫家把它叫作“開結氣”。
　　桃核承氣湯是一個瀉熱化瘀的方子，我們知道它是以瀉熱為主的，用於太陽蓄血證，血熱初結階段，熱重而瘀血剛剛形成，是一個很好的方子。我們抓住這個病機以後，在臨床上，用桃核承氣湯，並不限於太陽蓄血證，只要是血熱互結，熱重而瘀血比較輕的，我們都可以應用。我們休息一會兒以後，就講一講，我在臨床上，用桃核承氣湯的一些病例。
　　好，休息一會兒。