第17 講 傷寒兼證（2）

大家好，我們上課。
　　我們上次課的最後，談到了大青龍湯這張方子是發汗力量最強的一張方子，一旦吃了第一次以後，如果已經出了汗了，即使病情有輕度的反復也不要再用。
　　我們學校有一位老前輩，在好些年前就跟我說，你是講《傷寒論》的，在講《傷寒論》中的大青龍湯證的時候，一定要提醒大家只要出了一次汗了，就不要再給他用大青龍湯。他說他年輕的時候在南方行醫。他的一個遠房親戚，發燒、身痛、胸悶、煩躁，請他去看病，他覺得這是一個典型的大青龍湯證，就開了一會大青龍湯，而且特別告訴他，吃完了出了汗就不要再吃了。這是上午看的病，下午，因為那時候個體行醫總是要出診嘛，出診回來以後，路過那個親戚的家門口，看到那個親戚坐著藤椅，在房子外面乘涼，說你怎麽樣啊，燒退了沒有？他說你了你的藥真好，出了一大身汗，現在胸也不怎麽悶了，心也不那麽煩了，好像也不怎麽發燒了，你放心吧。他說，那你就不要再吃第二次了，說我已經把藥渣倒掉了，這是正午的事，到了半夜的時候，這個醫生聽到了急促的敲門聲，把他吵醒了。開門一看，是那個病人的妻子，那個病人的妻子非常的驚慌，說你快去看看吧。怎麽回事啊？他到了晚上又有點發燒，又有點心煩，特別可惜把那個藥倒掉了。然後他非得讓我拿著這個藥方到鎮上去抓藥，我到那個藥店抓藥，那個藥店的人說，你瞧，這不是上午王先生的方子，已經抓了嗎，王先生只說一付，沒有他的簽字，那我不能給你抓藥。那時候，藥店是對病人負責，沒有醫生的簽字，就不能再給它抓藥，不像現在，想辦法讓你多抓。後來她沒有辦法，托一個親戚走後門，到另外一個藥店抓了一付藥，回去煮上吃，吃完了就沒有想到大汗淋漓不止，到現在手腳也涼了，眼睛也不睜了，話也不能說了，快去看看。我們這位年輕的大夫，心裏知道大事不好。那個時候大概是30 年代，輸液的技術傳入中國沒多久，他自己還不會，他自己的一個朋友是學西醫的，會輸液，趕快把那個朋友半夜又把他叫起來，兩人一起帶著輸液瓶子，到病人家裏。到那裏一看，脈也摸不到了，然後輸液，血管也全癟了，亡陰脫水啊，血壓下降啊，流體就沒輸進去。他們兩個也不會靜脈血管切開，那個時候也不知道靜脈血管切開這個技術，病人就這樣死掉了。所以我們這位老前輩就以這個例子告訴我，真正的是大青龍湯證，吃了一次，出了汗了，即使病情有所反復，也不要再用大青龍湯。
　　有一年夏天，北京太熱，我就到外地一個非常涼快的地方，就是我們北京今年夏天都說是桑拿天的時候，我就是在那個地方，晚上還得蓋被子，非常的涼快。那個地方在建橋，修橋就挖一個橋基，橋基挖得很深很大。沒想到一下雨，橋基下灌滿了水，工地管理不嚴，暑假小學生放假，好多孩子就在工地上玩，下了雨路特別滑，一個小孩就滑到坑裏了，滑到坑裏就給淹死了。所以那些修橋的工人，紛紛潛水撈這個孩子，其中有一個年輕的工人多次潛水，他潛水技術好，最終把這個孩子的屍體撈上來了。沒想到這個工人到了夜裏，就寒戰，上牙咬下牙，全身顫慄，幾個工人摁都摁不住，摁得那個床就顫，是他們給我說的，隨後就煩躁，就發燒、煩躁，趕快送到縣醫院，送到縣醫院的時候，他都把胸抓破了。到縣醫院以後，縣醫院又不知道是怎麽回事，這已經是後半夜的時候了，怎麽來這麽一個病人呢？年輕的工人都沒有更多的文化，心裏都有一種非常害怕的感覺，說白天的時候淹死一個小弟弟，這恐怕是小弟弟嫌路上寂寞，一定要拉大哥哥走，就給醫生這麽說，這些醫生呢也給弄得很緊張，怎麽這麽煩躁，就給他輸液，一輸液他就拔掉、喊叫，就是這麽一個狀況。我就住在醫院旁邊的招待所裏，那醫院的院長和我很熟，也就是淩晨三點了，他把我叫起來，說北京來的大夫，你經歷多、見得廣，你看看是怎麽回事。這時候發燒是40 度左右，脈搏非常快，你摸脈他身上還在哆嗦，他們又給我復述了白天的情況，我心裏覺得，這可能是一個大葉性肺炎的早期，這是一個典型的大青龍湯證，身上一點兒汗也沒有，高熱、胸悶、煩躁“不汗出而煩躁，大青龍湯主之。”那是我用麻黃最多的一次，30 克，好不容易逮住了這麽一個癥狀，為什麽不怕他出汗太多呀，他在醫院裏頭，可以輸液呀，你怕什麽？我也不用準備炒熱的米粉。我說你們現在準備輸液啊，我給他弄這個方子。麻黃30
　　克，桂枝10 克，其它藥都是一般的量，石膏20 克，很快熬好了藥，熬了20 多分鐘吧，就給他喝上，我在旁邊看他喝藥，喝完藥就拿熱水來喝，因為那個藥水很苦嘛，熱水喝完了大半杯，腦袋就就開始冒汗，隨後大汗淋漓，所以你看大青龍湯方後，它說沒說溫覆？“取微似汗，汗出多者，溫粉撲之。”說沒有說溫覆，沒有說，不用蓋被子，汗就出來了。所以說經方用之得當，效如桴鼓，就是像鼓錘打一下就有聲，覆杯而愈，杯子還沒有扣下，汗就出來了，就不煩了，就能夠躺在那兒了。我給那西醫大夫說，趕快輸液，馬上紮上就輸液了。這就安靜下來了，接著輸液，接著用抗菌素，這個肺炎要繼續發展下去的話，肯定有肺實變的體征，就這樣及時的治療，截斷了病程，這個人住了五、六天院就出院了。最後什麽也沒有診斷，如果不及時治療的話，發展就肯定是大葉性肺炎，就是這樣截斷了病程。我們今天真正遇到這種證候的時候，你就可以用大青龍湯來治療，並不是那麽特別令人害怕的。
　　我們現在接著看38 條的後半條，我們剛才講的是38 條的前半條，講了大青龍湯的臨床應用。後半條，“脈微弱，汗出惡風者，不可服之，服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也。”脈微，微我們已經提到了，“微者，薄也。”因為陽氣虛，鼓動無力，脈搏搏動的幅度很弱，幅度很小，所以摸起來脈非常薄，就是我們上次提到的，輕輕摸的時候摸不到，稍稍的用力一按，把血管摁癟了，它沒有力量搏動，還是摸不著，所以這種微脈，在浮和沈之間仔細去琢磨，能夠微微的摸到一點搏動。
　　有一次，我在東直門醫院急診室，一個病人血壓偏低，有休克的傾向，所以我就讓實習的同學隨時觀察他的脈搏，我們有一個同學，不知道出去幹什麽去了，回來匆匆忙忙的一摸，沒摸到，往下一按，還沒有，他就大喊“老師！沒脈了！”那個家屬就“騰”的一下站起來，我也一下子就站起來了，沒脈就沒有血壓了嗎，我到跟前一摸，還是有。我說你在仔細摸。所以，這微脈，輕輕的一摸，摸不到就著急，一著急，往下一摁還是摸不到，對年輕的孩子指學生，對急躁的大夫來說，會說這沒有脈了，會喊出這樣的話了。微脈就是這樣子摸，在浮和沈之間仔細去琢磨它，用勁多了，把血管摁住了，他也摸不到，用力輕了，沒有那麽大的力量，脈搏沒有那麽大的搏動力量，還是摸不著，這是陽虛的一種表現。所以古人說“微者，薄也。”脈既微且弱，是真陽虛衰。汗出是陽不攝陰，陽氣不能攝陰，惡風、怕冷，是表陽不足，溫煦失司。
　　這樣的一組證候，為什麽還要和大青龍湯的適應證的不汗出而煩躁相區別，那不是有天壤之別嗎？怎麽會誤用大青龍湯呢？
　　問題是，腎陽虛衰的證候，陰寒必內勝，弱陽勉強和陰寒相爭，爭而不勝的時候，會有躁煩，這叫陽虛則躁煩，一個肢體躁動不寧的人，很容易和寒邪閉表、陽郁化熱、郁熱擾心、不汗出而煩躁的證候相混淆。我們上次說過，真陽虛衰，弱陽勉強和陰寒相爭，但是爭而不勝，在這種情況下，他就表現了肢體躁動不寧，不是因為心煩而躁動，而是機體的一種陽氣和陰寒爭而不勝的病理反應，這種躁動和陽盛的煩躁，在臨床表面現象上相類似，所以在大青龍湯適應證的條文裏頭，要和陽虛的躁動不寧的證候相鑒別，這兩個證候可是完全不一樣，盡管一個有煩躁，一個有躁動，如果一個腎陽虛衰的躁動不寧的證候誤用了大青龍湯，你想想會是什麽結果，就會出汗太多，傷陽耗液，陰陽兩傷，肌肉失溫失養，那就出現了筋惕肉瞤，出現了四肢厥逆，肌肉跳動。四肢厥逆是真陽進一步虛衰造成的，肌肉跳動是肌肉失去了陰液的濡潤，失去了陽氣的溫養所造成的，“此為逆也”，這就是非常錯誤的治療，這就是38 條所要講的內容。對於39 條來說，“傷寒脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時，無少陰證者，大青龍湯發之。”“傷寒脈浮”是邪在表，“脈緩”主濕邪，這個緩是中風的那個緩呢還是濕盛的那個緩呢，從後再的癥狀來看，“身不疼，但重”，是濕邪重的一種表現。這是濕郁肌表，為什麽身重偶爾有輕的時候，這是濕邪欲向裏的一種傾向，濕欲向裏，體表沒有濕了，身重可以減輕，但是濕邪沒有持續入裏，仍然在肌表，這是一個濕郁肌表的證候。濕郁肌表可以用發汗的方法來治療，發汗為什麽要用大青龍湯？那一定是濕郁肌表，陽郁化熱，郁熱擾心，有煩躁。不過這個條文裏面在，沒有直接把煩躁點出來，但是他又說了什麽呢？“無少陰證者”，讓你和少陰病相鑒別。為什麽要和少陰病相鑒別，我們剛才說了少陰病有躁煩，少陰真陽虛衰，弱陽勉強和陰寒相爭，爭而不勝的時候，可以有躁煩。少陰病有躁煩，這裏講的有濕郁肌表，要和它鑒別的話，言外之意它的適應證應當是有不汗出而煩躁，不汗出是濕郁肌表造成的，煩躁
　　是陽郁化熱、郁熱擾心所造成的。所以傷寒界的前輩經常說，讀《傷寒論》的時候，要於無字句處讀之。這裏並沒有說煩躁，但是它提出了和少陰病相鑒別，那就提示主證一定有煩躁，而且是不汗出而煩躁，只不過這個不汗出是濕郁肌表所造成的，用大青龍湯發之。
　　這就是大青龍湯的第二個適應證。
　　當然對39 條的解釋，註家認識也不一樣，我的解釋作為一家之言，供大家參考。
　　傷寒兼證的第三個方證，是小青龍湯證。小青龍湯適應證的原文，見於第40 條，第41 條。
　　打開講義36 頁，看原文第40 條，“傷寒表不解，心下有水氣，”這是這一條病機所在。“傷寒表不解”是指的有寒邪閉表，“心下有水氣”是指心下胃脘部平素就有水飲邪氣內留。這一條開頭兩句話，就是基本病機所在，外有表寒，內有水飲。底下有三個主證，“幹嘔、發熱而渴”， 最後“或喘”，這是三個主證。幹嘔是水邪犯胃，胃氣上逆所造成的，這是它的第一個主證，裏有水邪犯胃，胃氣上逆；發熱是外有表邪所造成的，這是第二個主證；渴，或喘，是小青龍湯適應證中的最最主要的主證，其病機，是外寒引動內飲，內外合邪，內外合邪這種話是註家經常說的話，就是內裏的邪氣和外來的邪氣相合，內裏是水邪，外來的是寒邪，合起來就是水寒，水寒射肺都是用的傳統的註家的語言，水寒射肺就導致肺失宣降而出現了咳喘，我們在臨床上，遇到的咳喘的病人，怎麽判斷這個咳喘是水寒射肺、痰熱阻肺、邪熱壅肺、風寒閉肺？我們常常以觀察痰來判斷，水寒射肺的咳喘常常是咳、吐大量的白色泡沫痰，吐到痰盂裏以後全化成了水，落盂成水，痰吐，落到痰盂裏幾乎全是水，所以不論是在病房，還是在家裏，醫生都要觀察痰，看他的痰是黃痰還是白痰，如果看到的是半桶水樣物，上面有泡沫，問病人痰盂裏原來有水嗎，他說原來就是一點點水，又問這些痰是多少時間吐的呢，就是一早晨，看到這樣的痰，就可以判斷是寒飲射肺，水寒射肺的一種現象。這是從觀察痰來說符合這樣特征的是水寒射肺，為什麽要特別強調大量的白色泡沫痰呢？秋燥的咳嗽有時候也吐白色泡沫痰，但秋燥的咳嗽吐的那個白色泡沫痰，量特別少，甚至就是嘴裏有點兒白色泡沫，吐不出來，即使能夠吐出來，落地就蒸發，吐到痰盂裏，一看沒了，揮發得很快，那是燥痰，那就是清燥救肺。而吐大量白色泡沫痰，落到痰盂裏成了大量水的，這是水寒射肺、寒飲犯肺的一種表現，從望診的角度來說，這種病人常常可以面部龐腫，特別是眼瞼浮腫，臉上虛龐，看到這種情況我們可以把它叫做水氣。老年人咳嗽喘，一遇寒冷就發作，吐大量的白色泡沫痰，一進屋坐下，眼睛腫得就剩下一條縫了，臉上是龐腫的狀態，這是水氣盛的一種表現。有的病人面色黧黑，就是黑黃黑黃的一種顏色，這屬於水色，在五行中顏色是分屬於五行的，這是大家都知道的，當我們看到這種顏色的時候，提示了這個人體內水邪盛，水氣盛，有的人可以看到面部色素增多，臉上一塊一塊的都是色素，或者叫做色素沈著，我們可以叫做水斑。碰到上述情況的任何一種，我們都可以把它當作水飲內盛的望診依據之一。而這種病，遇到寒冷，遇到感冒就發作，我們就可以基本斷定這是一個寒飲射肺的病變。
　　這是它的三個主證。由於水飲邪氣是變動不居的，水是流的，所以體內有水邪，就隨著人體三焦氣機的升降出入而隨處為患，因此小青龍湯的適應證裏除了幹嘔，發熱而喘這三個主證之外，常常因為水邪所到的地方而出現許多或見證。或見證就是有的人可能見到這個癥狀，有的人可能見到那個癥狀。“或渴”這是因為水飲內停，津液不化，不能把水液正常的代謝為津液，所以就津液不足，就有口渴。“或利”，這是水寒邪氣浸漬腸道，就會出現下利。“或噎”這是水寒邪氣阻滯胸中氣機，噎是病人的一個自覺癥狀，感到胸部滯塞不利的一種表現，這是水寒邪氣阻滯胸中氣機所致。或小便不利，少腹滿，這是水邪下流膀胱，導致膀胱氣化的失司，膀胱氣化的不利就出現了小便不利，小便少，出現了少腹滿。這樣的一個證候，歸納它的病機就是開關那兩句話，外有表寒，內有水飲，治療用小青龍湯外散表寒，內散水飲。
　　小青龍湯這張方子在藥物組成上，我們要特別註意，有三個藥的聯合應用，這三個藥就是幹姜、細辛、五味子，這三個藥聯合應用，細辛是散的，五味子是收的，幹姜是溫化胸中寒飲的。對於肺家有寒飲的咳喘，仲景經常用到它。我們用小青龍湯的時候要註意這三個藥的聯合應用，肺本來有宣發和肅降的功能，宣發是一種散的運動，肅降是一種收和降的運動，肅就是收，和宣是相對應的，在用藥上用散的細辛，用收的五味子是為了調整肺的功能，再加上用幹姜，溫化太陰的寒飲來治本，所以仲景對凡是肺家寒飲的這種咳喘都特別註意用這三個藥，這是我們在學經方的時候，應當註意的。小青龍湯這張方子，麻黃、細辛、幹姜、桂枝、半夏同用，應當說辛溫燥烈有余，雖然用了芍藥、五味子可以斂肺、護營，但是這個方子，不能夠常吃，為什麽？常吃容易傷陰，容易動血，所以只有在寒飲射肺，咳喘急性發作的時候，才用上2 付、3付或者5 付，咳喘急性發作緩解了，就不要再用了。但是體內的寒飲之邪不是用了三、四付藥以後就沒了，咳喘的急性發作緩解了，這種寒飲應當繼續用什麽方子來治療呢，應當繼續用苓桂劑來善後，苓桂劑就是以茯苓、桂枝為主要藥物的一類方劑，像苓桂術甘湯、苓桂姜甘湯、苓桂棗甘湯這類的方劑。所以在臨床上對水寒射肺的咳喘急性發作，小青龍湯不能用得太多，不能一開就給病人開14 付。我們臨床上有的人，不太註意這個問題，病人吃了，咳喘是好多了，結果出現了鼻衄，這個鼻衄就不是衄解的問題，而是辛溫燥烈的藥物用的時間太長，造成了傷陰動血的問題，這是在用小青龍湯的時候要註意的問題。
　　小青龍湯方後，根據或見證的不同進行了加減，這些加減我們在課堂上不詳細的講，因為作為一個本科生來說，應當有一定的自學能力，大家要把小青龍湯方後根據或見證的不同進行適當加減的這一小段話仔細看看，進一步了解和熟悉張仲景怎樣靈活加減使用小青龍湯的技巧。
　　以上我們在太陽病篇一共講了幾個發汗的方子，麻黃湯、桂枝湯、葛根湯、大青龍湯、小青龍湯，講了五個發汗的方子，這五個發汗的方子都有發汗的作用，但是他們的治法，同中有異。
　　比如麻黃湯在發表之中兼有宣肺平喘的功效，這是麻黃湯的特點；
　　桂枝湯在發汗解表之中兼有養陰斂營的作用；
　　而葛根湯在發表之中兼有升津舒經的效果，升是升起來的升，升津液，舒是舒通的舒，舒經，升津舒經。這是葛根湯在發表之中兼有升津舒經的效果；
　　大青龍湯在發表之中兼有清熱除煩的作用；
　　小青龍湯在發表之中兼有溫化水飲的功效。
　　這是這5 個解表發汗方的不同的地方。是需要我們註意的，另外大青龍湯和小青龍湯是對偶統一的一對方子，都以青龍來命名。
　　大青龍湯的適應證是外有表寒，裏有郁熱，也就是外有寒裏有火；
　　小青龍湯的適應證呢，是外有表寒，裏有水飲，也就是說，外有寒，裏有水。
　　水和火是相對的，所以大小青龍都以青龍來命名，大青龍湯治療外有寒裏有火，小青龍湯治療外有寒裏有水，水火是相對的。
　　但是用大青龍湯病人必須有寒邪閉表，或者濕郁閉表，必須有表閉，用大青龍湯主要的目的是發汗，沒有表閉就不能用大青龍湯；而小青龍湯就不同了，小青龍湯的主要作用是化飲，沒有表證也可以用。
　　我們學完這一段，既應當註意5 個發汗方之間的同中有異，也要註意大小青龍湯的適應證和病機之間的同中有異。
　　小青龍湯的適應證還有一條，41 條“傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發熱不渴、服湯已，渴者，此寒欲去解也，小青龍湯主之。”小青龍湯主之這句話應當接在“發熱不渴”的後面，這就是我們幾次遇到的特殊的現象，張仲景總是把方子名放在條文的後面，便於接下去寫方藥組成，因此要把喝了藥以後的情況，或者病機的補充說明放在句子的中間，這種情況我們在讀的時候要特別註意。這一條，傷寒是外有表寒，心下有水氣是內有水飲，一開頭也點明了外有表寒，內有水飲這種病機，咳而微喘是寒邪射肺，肺失宣降而造成的，這個我們在第40 條已經講得很清楚了，“發熱”是外有表邪，表邪不解的表現，“不渴”，前面的第40 條說是“或渴”，這條說是“不渴”，“不渴”的病機是什麽，是寒飲內盛，陽氣不運，不能消水，人體不能消水的話，口不渴，口淡不渴。
　　實際上人體口渴、饑餓都是在人體缺津液、缺食以後的一種本能反應，當機體不能運化水的時候，就沒有口渴的欲望，口渴就是這麽一個意思。用小青龍湯來治療，吃了小青龍湯以後，“服湯已，口渴”是怎麽回事呢，寒飲得以溫化，津液一時不足，因為用了陽熱藥，陽熱藥本身有傷津耗液的副作用，所以有口渴的感覺，但是見到這種情況，提示了寒飲去，邪氣將解的一種情況。
　　所以渴、不渴和服湯已渴，我們是動態的觀察，而不是固定的教條的來討論一個癥狀的病機。我們動態的觀察，前面有口渴，那是津液不化，臟腑失潤的表現，吃了小青龍湯以後，水飲能夠化了，津液能夠輸布了，口渴就會緩解。對於原來口淡不渴的，這是陽氣不能溫運，不能消水的一種表現，吃了小青龍湯以後，寒飲化了，陽氣通達，能夠溫運了，加上一時用上辛溫，津液也有點不足，所以有口渴，這都是病情好轉的一種表現。所以說，“此寒去欲解也”。
　　小青龍湯的適應證這兩條我們都談完了，我們應當特別註意40 條的“或渴”，41 條的“不渴”和“服湯已渴”這三個癥狀之間的病機的區別，我們考試的題庫裏就有這一道題。
　　小青龍湯是我們今天臨床上是經常用的溫化寒飲的方劑，對於老年性慢性支氣管哮喘，老年性慢性支氣管炎，在急性發作期裏熱不是很明顯而是純寒飲射肺的時候，用之有很好的療效。
　　還是我們剛才所談到的，急性期發作的時候，用上3 付5 付，咳喘急性發作平息了，就不要持續用，這是我們說的一個臨床應用。
　　另外我們還要討論一個問題，小青龍湯裏有細辛，細辛用了多少？用了三兩。一兩15 克，三兩就是45 克，這是幾次的治療量？“煮取三升，去滓，溫服一升。”這是三次治療量，因此細辛的一次治療量是15克。
　　可是我們今天的藥房有一個陳舊的觀點說“細辛不過錢”，如果細辛超過了3 克，非得讓你重新簽字不可，這個問題我們今天怎麽認識？
　　應當說細辛不過錢，在最早的時候，是說的細辛作為散劑吃不可過錢。這句話出自於南宋的陳承的《本草別說》，但是這部書已經丟失了。我們現在能看到《證類本草》，它引別說的話，說“《別說》雲，細辛若單用末，不可過半錢匕。”還不是說的不過錢，“多則氣悶塞不通者死”， 《本草綱目》引用陳承的話說，“細辛若單用末，不可過一錢”，《本草綱目》就把它改了，不知道《本草綱目》看的是哪個本子，“細辛若單用末，不可過錢，多則氣悶塞不通者死。”
　　所以細辛不過錢大概就出自明代，李時珍的《本草綱目》，細辛不過錢之說，就是這麽來的。但是現在我們的湯劑，要是說小青龍湯證用上3 克的細辛，沒有效，麻黃附子細辛湯證用上3 克的細辛，也沒有效，用量太少，特別是作為湯劑，用量太少。小青龍湯證就是用10 克，15克的醫生有的是。我們的阜外醫院是一個心臟病的專科醫院，有的心臟病病人竇房結功能低下，出現了心動過緩，叫做病態竇房結綜合證。心動過緩，西醫大夫說就要給病人裝心臟起搏器，當然是一個很好的辦法。總題是有的人不適合，比方說嚴重的糖尿病，容易並發感染，只要有一個創口，就不容易愈合，因為嚴重的糖尿病人的血液循環很差，創口不容易愈合，所以給這種病人做手術，裝起搏器，醫生就很膽怯，不能做。我們阜外醫院的中醫科，就用麻黃附子細辛湯這類助陽、溫陽、散寒的這些藥物來治療病竇房結綜合證，他們用細辛用到多少呢？做湯劑細辛應該在10 克以上、30克以下，這要看具體的體質了，如果用的沒有把握的話，可以先從小劑量開始。
　　太陽病篇，中風部分講了桂枝湯的適應證、使用禁忌證和加減應用舉例。
　　傷寒部分我們講了麻黃湯的適應證、使用禁忌證和傷寒兼證的治療。
　　應當說太陽表證這部分我們就基本談完了，可是在臨床上我們以前講的這些內容，中風有汗禁用麻黃湯這是可想而知的，典型的傷寒表實證禁用桂枝湯，這是當時仲景提出來“常須識此、不得誤也”，這是非常嚴格的，似乎中風和傷寒之間，有汗和無汗之間是一道不可逾越的分水嶺。
　　可是在臨床上，我們可以遇到另外一種早間情況，表有寒邪閉郁，寒邪重不重呢，寒邪不生，病程的時間已經很長了，營衛之氣有所不足，這種情況，如果用桂枝湯，在表有寒邪閉郁，沒有汗，怎麽辦？用桂枝
　　湯不合適。若用麻黃湯，而營衛之氣有所不足，敢用麻黃湯純辛溫去發汗嗎？又不敢，所以這對醫生來說是進退兩難，這就一種“難治”的病。
　　但是張仲景給我們提出了新的方法，桂枝湯、麻黃湯兩個方子合起來，只不過減少它們的劑量，就可以解決這種疑難。
　　他是怎麽解決的呢，我們下次課再講。