虚证与实证分辨

一、心与小肠的实证

心火亢盛。心火亢盛属于内火的一种，其症状特点是心脏功能紊乱和火热内盛。心在中医上主要功能是主神志和血脉，所以心火亢盛的主要表现有心胸烦热、烦躁不安、夜寐不安、面红目赤、口渴喜冷饮、口舌生疮、大便干结、小便黄赤、肌肤疮疡、红肿热痛、舌红苔黄、脉数而有力，严重者会出现狂躁谵语、打人毁物、吐血衄血等症状。在谈脏腑时我们讲过，心和小肠之间有经络联系，心火亢盛也会引起小肠功能的异常。小肠的功能是什么？是分清泌浊，而这个分清泌浊的功能和人的小便有密切关系，所以心火亢盛，常会影响到小肠的功能状态，导致小便赤涩灼痛，这种情况在中医上也称为「心热下移小肠」。

心脉痹阻。心脉痹阻是指各种原因引起心脏脉络阻塞不通，导致心脏缺血缺氧。以心区疼痛为主要特征的一种病症。引起心脉痹阻的原因常见的有瘀血、痰浊、气滞和寒邪，不同的原因引起的心脉痹阻往往会表现出不同的疼痛特征，我们可以根据不同的疼痛特征以及其它相关症状来分析和判断心脉痹阻的根源，找出真正的病因。如瘀血引起的心脉痹阻往往表现为心区针刺样疼痛，并伴有口唇、舌色紫黯或有瘀斑瘀点、脉象涩等症状；痰浊引起的心脉痹阻往往表现为心区闷痛，并伴有体胖痰多、胸闷不舒、头身沉重、舌苔白腻、脉象沉滑等症状；气滞引起的心脉痹阻往往表现为心区胀痛或是攻窜作痛，生气或情绪郁闷时加重，心情舒畅时减轻，脉象弦而有力等症状；寒邪引起的心脉痹阻往往表现为剧痛，常常胸痛彻背、背痛彻胸，难以忍受，并且发病突然，遇热疼痛可减轻，可伴有四肢不温、畏寒肢冷、脉象沉紧等症状。

心脉痹阻的证候类似于西医上的冠心病、心绞痛以及心肌梗死。血管阻塞不通只是一种表象，它可以由瘀血、痰浊、气滞和寒邪四种原因导致，如果我们能根据疾病表现出来的迹象很好地判断它的本质，并给予针对性的治疗，就能从根本上解决血管阻塞的问题。由此看来，在很多的地方，传统的思维方式可能更适合生命科学的「动」和「变」的特征，也更容易从整体上去把握疾病的本质。

痰迷心窍。心在中医上是人体神志的主宰，痰迷心窍指的就是体内痰浊积聚影响心对神志的主宰作用而出现的精神抑郁、神志痴呆、表情淡漠、喃哺自语、不辨亲疏等症状的一种疾病，也称为「癫证」。

痰火扰心。痰火是指痰浊和内火夹杂在一起而形成的一种致病因素。内火的特性就是热和亢奋，所以痰火扰心和痰迷心窍相比，它造成的神志异常往往具有狂躁和发热的特性，如高热伴有神志不清或是面红目赤、狂躁不安、夜不能寐、呼吸气粗、胡言乱语等。痰火的产生，往往有内外之别：内者，多因精神刺激过度导致火热内生〈在讲情志致病时提到，五志过极皆能化火〉，火热煎熬人体津液而成为痰火；外者，多因感受火热邪气，火热邪气侵入人体，引动体内积聚的痰浊〈如素体肥胖、脾弱多湿的人群〉而形成痰火。

二、肝与胆的实证

肝气郁结。肝气郁结我们曾多次提到，就是肝的疏泄作用出现障碍的一种病症，多由情志不畅所引起。肝气郁结的主要表现是情绪抑郁，胸胁部或是少腹〈腹的两侧称少腹〉部胀闷窜痛，多太息，妇女可见乳房胀痛、月经不调等症状。

治疗妇女乳房胀痛，逍遥丸具有很好的效果，现在几乎变成妇女乳房小叶增生的专用药了，其实逍遥丸的真正作用是治疗肝气郁结。因为女性容易受情绪影响，或是多愁善感，或是郁闷不舒，从而导致肝气不能正常疏泄，产生乳房小叶增生等疾病，逍遥丸能疏通肝气，因此能治疗乳房小叶增生而引起的胀痛。了解了这一点，我们就知道逍遥丸并不是专治妇女乳房胀痛的药物，而是治疗肝气郁结的药物。也就是说，只要符合肝气郁结的症状〈如上面提到的情绪抑郁，胸胁部或是腹部胀闷窜痛，多太息，等等〉，就可以用逍遥丸来治疗，而不是说逍遥丸只能用于治疗妇女的乳房小叶增生。平时遇到肝气郁结的男性病人，我让他们去吃道遥丸，他们往往会很奇怪，逍遥丸不是女人吃的吗？所以我在这里解释一下，让更多的人明白逍遥丸的实际功效和用途，从而纠正大家以往对逍遥丸的片面认识。

肝火上炎。所谓肝火，就是在肝的疏泄功能失调的基础上又出现内火的症状。所以肝火的主要表现就是在肝气郁结的基础上出现如面红目赤、口苦口干、急躁易怒、头胀耳鸣、舌红苔黄、脉象弦数等内热的症状。我们平时常把发怒称为「大动肝火」，由此可见，肝火的严生和情绪有很大的关系。

肝胆湿热。湿邪与热邪混杂在一起，我们称为「湿热」。肝胆湿热，就是指湿热邪气影响到肝胆的正常功能而出现的一系列病症。肝胆湿热最主要的症状有两个。第一是面目、肌肤以及小便颜色发黄，这是因为湿热邪气影响到胆汁的正常排泄和输布所造成的。湿热为什么会影响胆汁的排泄和输布呢？我们给水加热，水会沸腾，同理，热邪影响到胆，也会使胆汁沸溢到管道之外，从而引起面目、肌肤以及小便颜色发黄等症状。第二是右胁肋部胀痛、恶心、纳呆。〈不想吃东西或见了食物没胃口，中医称为纳呆〉。右胁肋部是肝胆所处的位置，湿热邪气侵犯肝胆，肝气不能正常疏泄，所以出现右胁肋的胀痛。在前面我们曾讲过，肝胆属木，而脾胃属土，木能克土，所以肝的疏泄功能失调往往会影响脾的运化以及胃的通降。脾的运化障碍，就会出现纳呆，胃的通降障碍，就会出现恶心、泛恶。

寒滞肝脉。寒滞肝脉的主要表现是少腹牵引睾丸坠胀冷痛，甚至阴囊收缩引痛，往往遇冷加重，遇热减轻，脉象多为沉弦。寒的特性就是收缩，所以寒邪引起的疾病多以各种收缩牵引的症状为特色，而少腹、睾丸、阴囊等部位正是肝脏经络分布的区域，所以当寒邪侵犯肝脏时，会出现这些部位的收缩牵引以及冷痛不适的症状。

三、脾与胃的实证

湿困脾胃。久居潮湿之地或是平素饮水过多导致水湿在体内过度积聚，影响脾胃功能而产生食少便溏、脘腹痞闷胀痛、恶心不欲食、舌苔白腻等症状的，我们就称为「湿困脾胃」。

讲到脾胃病，现代西医学把胃幽门螺旋杆菌看成是引起胃炎的一个重要因素，并由此采用杀菌治疗的方法，对此，我提出一些不同的看法。我们能在胃炎患者身上找到大量幽门螺旋杆菌，但这是否意味着幽门螺旋杆菌就是引起胃炎的主要因素呢？通过杀菌的方法是否能彻底杀灭胃部的幽门螺旋杆菌呢？我们曾经讲过，在发臭的池水中可以检测到大量的腐败菌、可是引起池水发臭的根本原因是这个腐败菌吗？通过杀灭腐败菌的方法能使水质得到根本的改善吗？不能！所以我们应该从更高的高度来探讨疾病发生的真正根源。我们都知道，池水中腐败菌大量繁殖的根源是水的流动性被破坏后形成了适合腐败菌生长繁殖的环境。因此，我们完全可以这么认为，胃局部的动态环境遭到破坏才是幽门螺旋杆菌在胃中大量繁殖的根源！而只有恢复胃部正常的动态环境，才能从源头上杜绝幽门螺旋杆菌的生长和繁殖！

胃的动态环境有哪些方面？我认为主要有以下几个因素。一是胃的蠕动情况。胃的正常蠕动是保证食物能充分磨碎并及时输送到小肠的基本条件。如果胃蠕动能力不足〈如气虚或阳虚就会造成这个结果〉，则食物就不能及时从胃部排空，饮食在胃部停留时间过长，就会腐烂发酵，为幽门螺旋杆菌提供适宜的繁殖环境。二是胃部血液循环情况。血液在提供给胃各种营养物质的同时，也会带走胃工作时产生的各种代谢废物，因此，胃部的血液循环就好比是流动的活水，使胃能保持一个相对稳定和洁净的坏境。如果胃部血液循环障碍〈如瘀血、气滞就会造成这种结果〉，胃在完成自身功能时产生的代谢废物就无法及时运走，从而使胃部形成适合幽门螺旋杆菌生长的环境。三是胃部的杂质积聚情况。最如上面讲到的水湿如果过多地在胃部积聚，就会在胃部形成一个过于潮湿的环境，而这正是适合幽门螺旋杆菌等微生物生长的有利条件。我们只有解决了上述三个引起胃部动态环境破坏的问题，才能从根本上消除胃幽门螺旋杆菌，从而治愈胃炎。

食滞胃脘。暴饮暴食、饮食不节，超过了脾胃的消化能力，就会导致饮食在胃脘停滞积聚，产生各种不适。食滞胃脘的主要表现为胃脘胀闷甚至疼痛不适、厌食，时常嗳酸腐气或呕吐酸腐食物，吐后胃脘胀闷疼痛可以减轻，大便酸腐臭秽，泻后或放屁后胃脘胀闷疼痛也可以减轻，舌苔厚腻。对饮食积滞引起的疾病，中医根据积滞的不同部位而有吐、消、下三种方法。吐法，就是通过呕吐使积滞在体内的饮食排出体外的方法，这种方法适合于饮食积滞在胃的上脘或胸膈以上部位；消法就是运用消食化积的药物使停滞在体内的饮食得以消化的方法，这种方法适用于饮食停滞在胃的中脘部位；下法，就是通过通大便使停滞在体内的饮食从肠道排出体外的方法，这种方法适合于饮食停滞在胃的下脘或肠道等部位。那怎么样来判断饮食停滞的部位呢？我们可以从症状上来进行推断和分析。饮食停滞在胃的脘或胸膈以上的，常表现为胸膈胀闷、恶心欲吐、时时嗝酸腐气等症状；饮食停滞在胃的中脘部的，常表现为胃脘胀闷、不思饮食或厌食、胃中疼痛等症状；饮食停滞在下脘部或是肠道的，常表现为胃脘饱胀、大便溏泻、大便中夹杂酸腐臭秽物质、泻后胃脘疼痛可以减轻等症状。在吐、消、下三法中，消法是运用得最多的一种方法，我们可以根据积滞的食物类型来选择合适的药物。如山楂擅长消肉食引起的积滞，神曲擅长消酒水引起的积滞，谷芽、麦芽擅长消谷面引起的积滞，肉桂、麝香擅长消瓜果冷饮引起的积滞，等等。

寒邪犯胃。过食生冷或贪凉取冷、露腹夜卧都会导致寒邪犯胃。寒的特性是收引，所以胃受到寒邪的影响后，常会引起胃部肌肉收缩痉挛，从而出现胃部冷痛，疼痛剧烈时可使人身体蜷缩。

胃火亢盛。胃火和心火、肝火道理一样，也是内火的一种，以胃的功能过度亢进和内热为主要特征，其表现有：胃脘灼痛、多食易饥、口渴喜冷饮、牙龈肿痛溃烂、齿衄口臭、夜间磨牙不止、大便干结、小便黄赤、舌红苔黄、脉象多数而有力。

瘀阻胃络。瘀血阻滞在胃脘就会影响胃的新陈代谢和正常运转，引起胃痛的发生。在讲瘀血时我们提到，瘀血引起疾病的特征性症状是固定不移的针刺样疼痛，所以瘀阻胃络的主要表现也就是胃脘部刺痛，疼痛部位固定不移。

胃部疾病大多都有胃痛的表现，如胃寒出现冷痛，胃热出现灼痛，气滞引起胀痛，瘀血引起刺痛，胃虚引起隐痛，等等。而这些不同性质和特点的胃痛，其实是我们了解疾病本质的最好依据。

四、肺与大肠的实证

寒痰阻肺。我们在讲痰饮的时候，提到痰有寒、热之分。寒痰的主要特征是痰色白而清稀或呈泡沫状，这种痰主要是肺泡、气管、支气管的黏膜细胞分泌的黏液过多而形成。寒痰阻肺除了上述痰的特征外，还可以见到咳嗽畏寒、胃纳不佳、面目虚浮、舌淡苔白腻、脉象滑等症状。这种痰并不是细菌感染而引起的，所以使用抗生素治疗往往效果不佳，需要使用温化寒痰的药物〈如干姜、细辛、姜半夏等〉才能取得良好效果。

热痰壅肺。热痰的特征是痰色黄稠，有时可呈黄绿色。热痰壅塞在肺部，除了上述热痰症状，还可见咳嗽发热、呼吸气粗、大便干结、小便黄赤、面红目赤、舌红苔黄、脉象滑数等症状。如果邪热亢盛，还会引起肺部组织腐烂化脓，产生肺脓疡，这时候往往表现为高热咳嗽、咯腥臭浊痰甚至咯吐脓血。对于热痰的治疗才可以使用上面提到的清热化痰药物，如果形成了肺脓疡，除了使用清热化痰药外，还需要使用清热解毒排脓的药物，如米仁、冬瓜仁、鱼腥草、桔梗等，促进肺部脓液排出，恢复肺的正常功能。

大肠湿热。大肠湿热，多由饮食不洁、嗜酒等因素造成，湿热的特性就是既有湿邪的黏腻重浊，又具有热邪的灼热、亢进，所以湿热侵犯大肠常常可见到腹痛腹泻，里急后重，时时欲大便，大便黏滞不爽、臭秽异常，肛门灼热甚至有火辣感，舌红苔黄腻，脉象滑数等症状。西医上的急性胃肠炎大多属于这种类型。我们平时吃了不干净或是变质的东西后出现腹痛腹泻，只要吃上几片黄连素，往往就能好转，为什么黄连素能有这样的效果？饮食不洁引起的腹痛腹泻是由于不洁食物在体内腐烂发酵，形成一种湿热邪气，扰乱大肠功能。而黄连素是中药黄连中的主要成分，黄连的主要作用就是清热燥湿解毒，是治疗各种湿热病症的妙药，所以黄连素对这种病症有着较好的疗效。中医治疗大肠湿热有个名方叫「香连丸」就是黄连和木香两味药配伍而成，黄连清热燥湿，可以去大肠湿热，木香理气止痛，可以恢复大肠功能，两药并用，既可去湿热之本，又可解腹痛之标，所以可以迅速改善大肠湿热引起的腹痛腹泻、肛门灼热、里急后重、大便不爽等症状。

五、肾与膀胱的实证

肾是人体储存元阴、元阳的地方，一般只有虚证而没有实证，所以这里主要讲膀胱的实证---膀胱湿热。湿热我们已经多次提到了，如肝胆湿热、大肠湿热等，凡是湿热，都具有黏腻、灼热等相同的特性，只是由于侵犯的脏腑不同，会在病灶部位和外在表现上稍微有些差异。膀胱是人体储藏、排泄小便的主要器官，所以湿热侵犯膀胱，常常表现为小便的异常，如尿频尿急，尿道灼痛，小便黄赤短少或淋漓不畅，小便时牵引腰背、小腹或睾丸疼痛甚至尿血，舌红苔黄腻，脉象滑数等。急性尿路感染大多属于膀胱湿热的类型。

回顾一下前面讲的肝胆湿热和大肠湿热，我们可以发现，凡是中医上的湿热疾病，都和西医的微生物感染有一定联系。。如肝胆湿热，西医上叫病毒性肝炎；大肠湿热，西医叫细菌性肠炎；膀胱湿热，西医叫尿路感染。从疾病的命名上就可以看出中、西医对这类疾病认识有很大的差异，西医对这类疾病的认识是以疾病的表面现象为重点，在病灶周围可以发现大量的细菌、病毒等微生物，所以西医理所当然地认为微生物感染是这类疾病的根源，这个概念现在已经是深入人心了。但如果再深入一层去想想，微生物为什么会感染人体？为什么同样的条件下有些人感染而大多数人不感染呢？在潮湿炎热的夏天，食物往往容易变质，而在寒冷干燥的秋冬，食物相对就可以放置较长的时间而不变质。对变质的食物进行化验，同样可以发现大量的细菌，因此，对于食物的变质，我们可以很清楚地判断它的根源无非就是一个外界的环境，是外界潮湿炎热的环境给微生物提供了一个适宜的生长繁殖环境。明白了这个道理，再来看感染性疾病。我们完全可以这么认为，感染性疾病的发生无非也是一个环境问题，这个环境既可以是外界环境〈由气温、湿度、地理位置、风力、气压等综合而成〉，也可以是人体内部的环境。外界环境的异常〈如冬季温热如春、春季不温反寒、夏季过于潮湿闷热等〉会导致某些特殊的微生物在特定的区域内出现大量繁殖，造成流行性疾病；人体内环境的异常〈如水湿在体内过多积聚，瘀血导致血液循环不畅，等等〉则可以在体内形成适合微生物生长繁殖的内环境，从而导致微生物感染个体而发病。对于这类疾病，中医认为是湿热引起的，湿热就是一个环境概念，它指出了引起这类疾病的一个环境根源，外界或体内的湿热才是造成这类感染性疾病的真正根源！

说到这里，我想起了2003年在我国出现的非典型性肺炎，对此，有一些个人的观点想在这里提一下。引起非典型性肺炎的微生物，现在认为是冠状病毒的一种变异体，这种病毒是去年才出现的吗？显然不是。它本来就存在于空气之中，只不过正常情况下数量极少，所以不会对人体造成影响，但如果时间、空间、气候形成了一个适宜它生长繁殖的环境，它就会大量繁殖，侵犯人体，从而造成疾病的大规模流行。因此，我认为对于一种流行性疾病，应该更重视局部的环境因素。打个比方，一盘发霉的食物，拿到沙漠中去，霉菌会在沙漠中扩散传播吗？当然不会。这一点在杭州的「非典」病例上也可以得到证实，杭州所发现的「非典」病例都是输入性病例，也就是说是在「非典」高发区受到感染，回杭州之后再发病的，但他们在杭州的家人虽然和病员有过亲密的接触，但却无一人发病。这也不难看出环境因素是传染病爆发和流行的重要条件，如果环境不适合这类细菌或病毒生长，它就无法造成大规模的感染。由此不难推断，「非典」在秋冬再次爆发的可能性几乎为零。

可以用历史来做一个证明，在古代根本没有现今严格的消毒、预防措施，也不了解疾病的发生和细菌、病毒等微生物有关，但我们好像没有发现哪个朝代出现过今年发、明年又发这样反复发作的瘟疫，而且运用中药也都能取得很好的效果，为什么会这样？我想这个道理很简单，上面我们已经讲过，任何一种流行性疾病〈传染病〉的发生都是某些平时数量较少而毒性较强的微生物在某一个特定的环境下〈如气候反常、洪涝灾害、地震等〉大量繁殖的结果，这种特定的环境是多种因素的综合，而要在时间、空间和气候上出现两次完全一样的环境因素的可能性是极小的，所以，我们完全不需要担心「非典」会再次大规模爆发。

古代并不知道传染病是微生物引起，但中药确确实实能治疗传染病，这个道理是什么？那就是因为中医是从内，外环境的角度出发来探讨这类疾病的根源，中医认为传染病的产生是「感天地之疠气」的结果。疠气是什么意思？「疠」是乖戾的意思，「气」是气候、节气的气，我们前面讲过，这个气就是指一种温度、湿度、气压、风力等的综合信息。结合起来，疠气就是指一种不正常的自然环境，从这个意义上讲，中医所说的「疠气」的概念才真正指出了传染病的根源！既然找到了疾病的根源，那么治疗就有依据了，我们可以根据传染病表现出来的不同症状特征，通过望、闻、问、切四种手段来判断和分析这种疠气到底是由什么环境因素造成的。是寒，是湿，是热，还是湿热相合，或是寒湿相合？然后采用散寒、化湿、清热等手段来改变环境对人体造成的影响，从而达到治愈传染病的目的，这就是中医能治疗传染病的道理所在。我们不需要去研究微生物的种类和特性，只要知道引起它过量繁殖环境因素是什么，通过改变这个环境因素，就从根源上遏制了它的繁殖和扩散，从而治愈它所引起的疾病。

目前，国家在「非典」的病原体研究上投入了大量的资金和人力，是否也可以从环境和微生物之间相互关系的角度来进行一些研究呢？我认为病原体的研究往往有滞后性，对突如其来或是以往没有发现过的传染病常常束手无策，而环境与微生物之间关系的研究具有前瞻性和远见性，不管微生物的种类如何，只要了解造成疾病的环境特性，我们就可以对疾病采取有效的治疗和控制手段。