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黄斑变性的药物治疗新进展
来源:家庭用药
陈有信 中国医学科学院眼科研究中心北京协和医院眼科副主任、主任医师
目前，有关年龄相关性黄斑变性的治疗方法可谓百花齐放，本文重点介绍年龄相关性黄斑变性的药物治疗进展。主要是针对湿性amd的治疗。
光动力疗法（pdt）
pdt治疗脉络膜新生血管（cnv）的原理是通过静脉注入光敏药物，继而采用特定波长的非热能激光照射cnv病灶，将光敏药物活化。在氧存在的条件下，发生光化学反应，产生单线态氧和氧自由基，继而引起免疫反应和cnv内皮细胞破坏，最终发生cnv内血栓形成并阻塞新生血管，从而达到治疗cnv的目的。目前作为光敏药物的主要有维替泊芬（verteporfin）、维速达尔（visudyne）。
用pdt治疗cnv，突破了传统激光光凝的“禁区”，使得治疗中心凹下的cnv有了可能。但是，pdt对amd并发的cnv的治疗，主要是稳定或降低湿性amd视力下降的风险，并非对因治疗，不能阻止复发的可能。因此，一般需要多次治疗。需要注意的是，pdt治疗后要注意避光48小时，以免发生光敏反应，造成皮肤灼伤。
抗新生血管药物
无论cnv如何形成，血管生长因子肯定参与其中，其与抑制因子的失衡才会导致新生血管的产生。血管内皮生长因子（vegf）是眼部新生血管主要的血管生长因子。关注阻断vegf表达或中和已经表达的vegf，是当前cnv治疗研究的焦点。目前上市的针对vegf的药物有三种：
哌加他尼钠（pegaptanib，商品名macugen）：2004年12月经美国fda批准用于治疗cnv。研究认为，它具有与pdt相当的视功能保护作用。
兰尼单抗（ranibizumab，商品名lucentis）：2006年6月经美国fda批准用于治疗cnv 。该药使用方法为玻璃体腔注射，每4周1次，单用可以治疗所有类型中心凹下cnv，且患者视力提高不受病灶大小的影响。
贝伐单抗（bevacizumab，商品名avastin）：这是美国fda批准用于治疗结肠直肠癌的药物。用该药1.25毫克在玻璃体腔注射来治疗amd引起的cnv，视网膜厚度明显减低，注射2个月后平均视力由0.1提高到0.25，没有明显的眼内并发症的发生。但该药用于治疗cnv存在是否合法性的问题。另外其长期应用的安全性和疗效尚有待进一步观察。很多研究报告了amd合并隐匿性cnv的患者用avastin注射后发生了rpe的撕裂。
其他围绕vegf这个轴心的药物还有很多。如角鲨胺(squalamine) ，是一种称为氨基固醇的天然来源药理活性小分子，它是一种较强的抗血管生成药，具有独特的多靶作用机理，阻断一系列血管生长因子的作用，它具有抑制vegf、细胞骨架形成等作用，从而导致内皮细胞凋亡和血管退行。该药正在ⅲ期临床评价中。vegf-trap是另外一种很有希望的药物，它的作用就像一个vegf分子的受体陷阱，可以有效地阻断新生血管形成，有关其治疗cnv的临床实验正在进行中。其他还有小干扰rna疗法，正在进行临床试验的产品有sirna-027和cand-5。另外还有色素上皮衍生生长因子（pedf）等也都处于临床试验早期。
糖皮质激素
激素治疗cnv的主要机制为抗炎, 次要机制为抗血管生成作用。尤其在光动力疗法治疗后，糖皮质激素的使用可以减少光动力疗法引起的炎症反应。目前文献报道的主要有曲安奈德和乙酸阿奈可他。
曲安奈德（ta） ta治疗cnv的给药方法为玻璃体内注射，剂量多为 4毫克，也有报道使用25毫克或其他剂量。文献报道，玻璃体内注射1~2次，在治疗后3、6和12个月时能增进视力。玻璃体腔内1次注射曲安奈德后，在3个月时有明显的抗血管生成作用，但在随诊1年时并没有明显减少严重视力下降的风险。但是，一定要密切关注ta治疗的并发症，如激素性青光眼、并发性白内障和少量眼内感染的发生，尤其是激素性青光眼的发生率很高，目前的研究结果提示眼内注射ta不适合单独应用于cnv的治疗，而在cnv的联合疗法中广泛应用，可以发挥更好的疗效。
乙酸阿奈可他（anecortave acetate，商品名retaane）也是皮质类固醇的药物，该药是在眼球后部通过特殊的专用套管给药，在后巩膜旁释放，每6个月1次。这种方法由于为眼球外注射，因此避免了眼内感染和眼内结构损伤的可能。临床前试验显示，它能通过阻滞细胞分裂等过程抑制vegf等血管生长因子诱导的新生血管形成。但在临床试验中，retaane并没有显示出超过pdt的疗效。
联合治疗
目前，在湿性amd的治疗中最被推崇的疗法为“联合疗法”。这是针对pdt治疗后同时有组织水肿和vegf导致的血管新生，所以用pdt联合抗vegf药物或/和抗炎药物，就可以提高疗效，减少cnv的复发、pdt治疗次数和pdt治疗的并发症，也减少玻璃体腔注药的风险。有研究者报告了用三联疗法，即pdt联合ta、macugen玻璃体腔注药，较pdt联合ta能更好地改善视力。还有人报告所谓“四重疗法”，即pdt联合部分玻璃体切除、抗vegf药物和糖皮质激素玻璃体腔内注射。但是，也有人报告用pdt联合ranibizumab治疗并没有对视力改善有更多益处，反而降低了ranibizumab的疗效，益处只是降低了pdt的治疗次数。有关联合治疗的很多临床研究正在进行之中，其结果值得我们期待。
干性amd的药物治疗
目前对干性amd尚无明确有效的治疗方法。研究表明，营养干预，如抗氧化剂和微量元素锌等的补充对防止干性amd向湿性amd发展有用。这种抗氧化剂的配方中的主要成分是叶黄素、维生素c、e以及硒等。同时建议干性amd患者多吃新鲜蔬菜、水果，户外活动时若阳光强烈则要戴墨镜。
总之，amd尤其是湿性amd的治疗，目前有了很多突破，只要根据患者的病情，将各种方法组合应用得当，治疗的效果是完全可以预期的。
专家简介
陈有信  医学博士，中华医学会眼科学分会秘书,中华眼科学会青年委员，中国医师协会眼科医师分会委员、副总干事兼秘书。在脉络膜血管造影及疑难眼底病的诊治和手术治疗方面积累了丰富经验。2004年获得中华眼科学会奖，2008年获得亚太眼科学会杰出服务奖。
斑鸠明目汤可辅治黄斑变性
斑鸠1只，枸杞子15克，覆盆子15克，五味子10克。斑鸠宰杀，去毛洗净切块。加水，纳入枸杞子、覆盆子，五味子，加精盐少许熬汤，熟后，喝汤吃肉。
功能补肝明目，滋肾强骨。适用于老年性黄斑变性以及年老体亏所出现的眼目昏花，视力减退，少气乏力，筋骨不健等。
方中枸杞子为养肝明目之要药，覆盆子亦能补肝明目，五味子滋肾水而补虚明目，斑鸠肉味甘性平明目补虚，古人多用之。其诸药相伍，其补肝益肾明目之功尤著。