不同针刺取穴方法结合系统康复治疗中风后肩手综合征疗效观察(临床研究)

肩手综合征是由于脑、心肌血液循环障碍或外伤后致使支配上肢的神经系统的功能障碍，可突然出现，也可呈缓慢、隐匿性发病，直至病变不可逆转时才被发现。国内外目前均无治疗本病的特效方法。自1997年以来，笔者采用于天宗穴施以龙虎交战针刺手法为主与康复训练相结合治疗中重度以上肩手综合征83例，并与常规针刺组对照，取得了较为满意的疗效，现总结如下。    1 临床资料    1.1 一般资料全部病例均为本科住院患者。以患者就诊前后顺序随机分为治疗与对照两组。两组患者性别、年龄、病程、病情等一般资料无明显统计学差异。治疗组83例患者中，男48例，女35例；对照组52例中，男30例，女22例。年龄30～81岁，平均年龄62.32岁。病程平均45天。两组具有可比性。    1.2 诊断标准①以1986年中华医学会第二次全国脑血管病学术会议修订诊断标准为准，全部病例均经临床诊断和CT或MRI确诊。②肩手综合征的评定按中国康复研究中心制订的标准进行(1996年)[1]。脑卒中患者单侧肩手痛，皮肤潮红、皮温上升，手指屈曲受限，局部无外伤、感染，也无周围血管病。    1.3 观察方法采用BRSS及Fugl*.meyer运动功能评定法[1]。前者可将患肢从无任何活动至运动协调近于正常分为I～VI级，后者将上肢各关节的运动分解为33项，满分66分。在治疗前、治疗1个疗程和2个疗程后，分别进行病变等级及运动功能综合评定。上肢功能恢复的预测评定：有功能的实用手及残废手的评定。以N/3+3m/4≥1和N/1+3m/4≤1两公式计算[1]，以验证预期疗效的期望值。    以肌电图检测患肢臂丛神经、正中神经、尺神经及桡神经的感觉与运动传导速度；X线片，对手与肩部骨骼变化情况进行观察对比；骨密度检测，以观察本疗法对其影响。对此3项均进行治疗前后的对比统计分析。    2 治疗方法    2.1 治疗组主穴：天宗、养老、劳宫。根据不同的症状适当加用辅助穴位，如肿胀明显加中渚，僵硬为主加后溪，肩关节剧痛者加肩三针。    操作：天宗穴位于肩胛骨正中，于该穴采用“九六数”即“龙虎交战”手法。用30～32号2～2.5寸不锈钢毫针垂直刺入穴位约1.5～2寸后行针刺手法，捻针时拇指向前快速捻转9次，尔后食指向前6次。如上法连续3次后，间隔5分钟重复1次，留针30分钟，共重复6次，令患者自觉肩背部舒适进而患肢温暖为度。养老穴行快速提插捻转振颤手法，频率约每分100～150次左右，每次进行1分钟，每隔5分钟重复1次，留针期间共重复6次。劳宫穴以1寸毫针刺入0.5～0.8寸后行捻转补泻手法，每次1分钟共重复6次，余加减穴视具体情况选用手法。    康复训练方法：主要进行上肢和手的功能训练。从远端向近端进行。包括主被动运动：A.诱发肌肉活动及训练伸向物体的控制能力；B.维持肌肉长度，防止挛缩；C.诱发手操作的肌肉活动和训练运动控制。同时借助于器械进行训练。医师每日指导患者康复训练1次(每次60分钟)后，令其家属协助自行训练每日不少于2～3次，每次10～15分钟。    2.2 对照组采用常规针刺方法，以阳明经肩、曲池、合谷穴为主，施以捻转补泻针法，留针20分钟。    两组患者均针刺与康复同步进行，除双休日外每日治疗1次，每周5次，持续1个月为一疗程。共治疗2个疗程。    3 疗效观察    3.1 疗效评定标准以Fugl*.meyer运动功能评分法，上肢运动评分<33分为严重运动障碍，33～43分为明显运动障碍，44～54分为中度运动障碍，55～64分为轻度运动障碍[1]。治疗后临床症状基本消失及上肢运动评分提高50%为显效；主要症状明显好转，上肢运动评分提高25%～49%为有效；症状无明显改善，上肢运动评分增高<25%为无效。    3.2 治疗结果(1)两组患者治疗后，临床症状及Fugl*.meyer评价结果均有明显改善，各组自身进行治疗1个疗程、治疗2个疗程与治疗前对照，Ridit检验结果均有显著性差异(P<0.05)。治疗组83例，显效23例，有效52例，无效8例，总有效率为90.4%。对照组52例，显效11例，有效34例，无效7例，总有效率为86.5%。虽然Ridit检验两组间疗效从统计结果看无明显差异，但从上肢运动总积分可看出其平均积分值相差10分左右，这对肢体功能障碍的患者来说是相当重要的。此外对照组于第2疗程中疗效进展速度有减慢的趋势(表1)。    表1 两组治疗前后上肢运动总积分比较    (2)治疗前后肌电图检测 对治疗组患者中21例进行了治疗前肌电图检测，其中18例完成了治疗后复测。结果为：治疗前平均运动传导速度30.90m/s，治疗后45.35m/s，经统计学处理t＝3.07，P<0.01，治疗前后差异非常显著。    (3)其他 对53例患者进行了骨密度检测，治疗前后未见明显改变。对50例患肢及健肢进行了X线检测，结果显示发病2周内患肢骨质与骨关节无明显变化，但本征一旦形成，骨关节结构可发生畸形、半脱位、骨质疏松等，且在1个月后鲜有正常不变者。BRSS分级检测观察证实采用本疗法可使患肢在短期内运动功能上升2～3级，生活自理能力亦明显提高。手功能评定与实际治疗结果相符合。    4 讨论    肩手综合征的最大特点是肩、肘、腕关节疼痛后导致上述各关节活动度明显降低，直接影响患者的生存及康复质量。多年来国内外医师尝试过向心性加压缠绕、冰疗等多种疗法，但缺乏肯定疗效，结果均不尽如人意。本课题主穴天宗采用龙虎交战针刺手法，天宗位于肩胛骨上，总汇三阳经气，采用本针法，使经气上达肩、颈、头，下通臂、腕、手，与郄穴养老合用，通经止痛；加取劳宫，以神制动以促进手、腕、臂的功能的恢复。    针刺与康复训练相结合突出了动静结合治疗疾病的特点。国内外学者曾大量报道过单纯针灸或单纯康复训练治疗中风后遗症，但疗效难有突破性进展。本征的治疗重点是大脑对肩臂关节的支配能力，对患肢局部单纯采用某种治疗方法是不够的。针刺与康复训练相结合，可促进中枢神经系统通过各种不同类型沟通相关的突触链，进行功能重组使患肢功能得以恢复，从而有效地防治肩手综合征。此为中西医结合治疗本征的有益尝试。    治疗前后肌电图检测证实，中风后肩手综合征可在短期内导致周围神经的损伤，并使其运动传导速度减慢，针刺与康复治疗相结合，可促进其恢复。治疗前后骨密度检测证实，本疗法在短期内对骨密度影响不大，但发现老年女性骨密度数值下降较老年男性明显。    本研究证实了龙虎交战针法缓痛、止痛疗效确切，同时对针具、针刺操作手法、刺激量、进针深浅、留针时间均采用了量化指标，使研究结果客观公正，并为进一步量化针刺手法的研究提供了可靠依据。本研究再次证实了周围神经损伤后可以再生的理论。
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