神马文学网胡志强：“剖腹产救不了李丽云”(南方周末 2009-4-29)
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“剖腹产救不了李丽云”
作者: 胡志强（中国卫生法学会理事、法医鉴定人） 2009-04-29 23:14:45 来源:南方周末
2007年11月21日下午2时许，22岁的孕妇李丽云因肺部感染被送到首都医科大学附属朝阳医院京西院区，当时是自己走到呼吸内科门诊的，仅仅2个多小时后，李丽云即发生呼吸心跳停止，并最终死亡。是什么原因导致的死亡？真的是“丈夫拒绝签字致孕妻死亡”吗？根据尸体检验和病历资料，从一个职业法医的角度，提出如下个人意见：
1.李丽云腹中的胎儿尚未足月，就诊时没有临产。
根据对李丽云尸体的法医鉴定书记载：腹中的胎儿重1948g， 头 围 31cm， 胸 围27.3cm，腹围25.4cm。证实胎儿的发育程度在妊娠的34周左右，为不足月儿。
俗话说，“十月怀胎，一朝分娩”，孕妇在分娩前，往往出现一些预示孕妇不久将临产的症状，称之为先兆临产：包括假临产、胎儿下降感和见红。而当孕妇出现有规律且逐渐增强的子宫收缩－腹部疼痛时，则标志着产妇进入临产状态。
李丽云是以肺部感染就诊的，并不是临产而去生产的。李丽云确切的怀孕时间并不清楚，也没有任何临产的先兆和表现。首都医科大学附属北京朝阳医院（京西院区）在未进行必要产前检查的情况下，仅凭估计的末次月经时间，估计胎儿为“孕足月”，而要进行剖宫产，我个人认为极其草率。
2.李丽云缺乏紧急剖宫产的指征。
剖宫产术是一种经腹切开子宫壁取出能存活的胎儿及其附属物的产科手术。既然是手术，就必然存在着它的适应症和禁忌症。
剖宫产手术的适应症按程度、时间及来源可以分为很多种，如：骨盆严重狭窄或畸形；先兆子宫破裂；妊娠高血压综合征；妊娠合并心脏病，心功能不全者；前置胎盘；高危妊娠；胎儿窘迫；胎位异常等。禁忌症主要包括：孕妇一般状况差或合并严重的内外科疾患，不能耐受手术，必须给予有效治疗，待病情改善后方可考虑剖宫产术。
所谓“妊娠合并心脏病，心功能不全者”是指孕妇患有严重的器质性心脏病，不是指因为肺部感染所致的急性呼吸循环衰竭。就本例来看，孕妇李丽云并无采取剖宫产手术的任何适应症；相反，入院时即有重症肺炎，急性呼吸、循环衰竭，情况非常危急，属于紧急剖宫产的禁忌症。不要说孕妇李丽云还没有剖宫产手术的指征，即使确实存在剖宫产手术的指征，在合并急性呼吸、循环衰竭的情况下，也不能进行手术，因为当时李丽云母子根本不可能耐受手术，就是手术了，也会死在手术台上。此时医院正确的做法应当是，也只能是，积极控制感染，改善通气和组织供氧，严格控制输入液体量，纠正心力衰竭，而不是进行剖宫产手术。
3.呼吸心脏内科医师的救治缺位。
根据肖志军陈述，李丽云被送到医院时是下午2时许，是自己走进呼吸内科门诊的。北京市卫生局的调查认定，李丽云是下午2时50分在呼吸内科门诊就诊，初步诊断为“重症肺炎，心功能不全，肺栓塞？孕36周”，50分钟后的3时40分由呼吸内科门诊用轮椅推入了妇产科病房。后来在李丽云的整个抢救治疗期间，并没有呼吸心脏内科的医师到场进行救治，甚至于没有邀请其参加会诊。对于一个已经诊断为重症肺炎，心功能不全，肺栓塞可能的危重病人，在50分钟的宝贵时间里，呼吸内科医生采取了什么诊疗抢救措施？这样的病人能转科吗？为什么要转到妇产科？在李丽云的整个抢救过程中，呼吸心脏内科医师的救治是完全缺位的。
4.存在致命性的处理错误。
对于一名患有急性呼吸、循环衰竭的患者，正确的处理应该是严格控制输入液体量，保持体液负平衡，每天出入液体量一般应控制在入量比出量少500ml左右，同时应参考患者的中心静脉压、血压、肺动脉楔压、脉压以及尿量来随时调整。同时可以采取给予一些血管扩张剂、利尿剂以及四肢轮流结扎止血带降低心脏前负荷等措施。而根据李丽云的病历记录：下午3时40分，住入妇产科后，当即进行了两路静脉输液，输入的均为生理盐水、碳酸氢纳、万汶、甘露醇等扩充血容量的液体。输入液体5分钟后，李丽云出现“呼吸困难加重，端坐呼吸，咳大量泡沫样痰”，15分钟后“咳出大量粉红色泡沫样痰”。再后来，下午5时，胎心测不到，5时30分，李丽云心跳呼吸停止，7时25分，宣布临床死亡。在3个多小时的时间里，静脉液体入量将近2500ml，而记录出量为零。对于一名心肺功能严重衰竭的患者，如此大剂量的补液，只能进一步加重心脏的负荷，加速患者的死亡。因此，这种处理是引起李丽云迅速死亡的致命性医疗错误。http://www.infzm.com/content/27798