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中国药品价格探密
戴天岩 转载自虫洞医学与生命科学网 | 2009-12-25 13:58 |投票 | 阅读:478
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关键字：药品 价格 税金

图：转载新华社的一个药品价格形成图
中国药品价格探密
——税金成为药品价格形成的最大因素
□虫洞医学与生命科学网 戴天岩
国家发改委屡次做药品或高值耗材（以下简称“药品”）成本的调研，屡次安排降低价格，但很多品种一招就死（指药品集中采购），都很值得我们关注。药品（或高值耗材）为何价格就下不来？药品（或高值耗材）价格结构性上涨的赢家究竟是谁呢？
一、中国药品价格的形成
表1：影响药品和高值耗材的因素
编号
因素
性质
加价比例（%）
药价计算（元）
备注
1
生产成本基价
原料价格
+2%
10（原材料）
原材料稀缺性和间歇性上涨，假定药品原材料价格为10元。这里忽略了原料企业给生产企业开具发票的税金。
生产成本价
30%
管理和人财物力的投入
其他质量体系和新药证书申请审批成本
1%，摊消到成本中。
一般一个新药证书的申请成本在200-300万元左右，不管是自己购买药证还是直接申请，发生费用是客观存在的。
招商成本
2%
很多品种招商是不惜一切代价，投入成本也很大。
物流成本
3%
药品生产企业一般都是现货发给代理商，也有少数情况是生产企业直接发送给终端客户（医院）。
临床学术推广成本
5%
这项工作一般都是由生产企业来承担。
生产利润
10%
一般会超过这个比例
税金税率成本
17%
生产企业给经销商开药品销售发票，承担税金。
合计
70%
17.00
2
代理商成本
物流配送
3%
17.00
把药品和高值耗材运输到医院
招商成本
2%
利润
10%
税金税率
17%
代理商给经销商开药品销售发票，承担税金。
合计
32%
22.44
3
经销成本
集中采购投标费用
+1%
22.44
一般是由生产商准备资料，经销商投标
医院开户成本
0.5%
首次进入医院（如5万元/家医院），如果针对个别品种销售1000万元/个经销商。
医院开方使用成本
0.5%
持续开发的成本（公关费用比较大）
物流配送
3%
把药品和高值耗材运输到医院
帐期考虑成本
+1%
一般都是在经销商发货后，医院是2-3个月才给经销商结算，长的周期甚至达到一年，有的医院甚至把过效期药品再退给经销商。
尾款不结的成本
30%
如果医院首付70%，那尾款就是30%，一般是很难结算，有不少医院尾款就不结算了，体现出医院的强势。经销商就只好把尾款风险的成本打到价格中，否则，就不操作这个经销业务了，这就是为何看似暴利的业务，经销商也不操作的原因，关键是看帐期和尾款结算情况。
企业统方和医院医生佣金
15%
灰色服务、灰色收入，这里按照价格的15%的现款比例。
利润
15%
医生佣金的税金税率成本
3%
如果医生收入5000-10000元，个人所得税税率一般可达到20%，经销商必须想办法替医生交纳税金。则全价款基础的发生税负成本3%（即3%=20%*15%）。
税金税率
17%
经销商给医院开药品销售发票，承担税金。
合计
86%
41.73
4
医院
合计
医院采购成本
0
41.73
忽略，但成本是实际发生
医院加价率
15%
医院加价率
医院的税金税率负担
5.5%
医疗服务按服务税率5.5%计算.
合计
20.5%
50.28
5
总计
最终药品价格成本
502.85%
50.28
最终药品或高值耗材的价格是原材料的502.85%，是生产成本的295.76%。
注：以上很多比例估算不准确，请读者批评指正。
二、药品价格形成的重要影响因子研究
表2：药品价格之税金因素研究
编号
因素
性质
加价比例（%）
税金计算（元）
备注
1
原料企业
原料价格
17%
1.7
假定药品原材料价格为10元。原料企业交纳的税金如果也计算入内，即1.7元。
2
生产企业
生产成本
+53%
基本生产成本(不含税金)为15.3元
税金
17%
2.60
10*（1+53%）*17%
3
代理商
代理成本
+15%
基本代理成本(不含税金)为17.00元.
税金
17%
3.32
4
经销商
经销成本
+69%
基本代理成本(不含税金)为22.44元。
税金
17%+3%
6.45
5
医院
医院成本
15%
基本成本(不含税金)为41.73元
税金
5.5%
2.64
6
总税金
16.71
总税金占终端药品价格（50.28元）的33.23%。
表3：药品价格之佣金因素研究
编号
因素
性质
加价比例（%）
佣金计算（元）
备注
1
经销企业
企业统方和医院医生佣金
15%
6.26
灰色服务、灰色收入，这里按照价格的15%的现款比例。经销最终价格为41.73元（这里是按照医院的采购价计算佣金）。
2
总佣金
6.26
总佣金占终端药品价格（50.28元）的12.45%。
表4：药品价格之生产成本因素研究
编号
因素
性质
加价比例（%）
费用计算（元）
备注
1
生产企业
生产成本
30%
3
原材料10元，生产成本为3元。
2
总生产成本
3
总生产成本占终端药品价格（50.28元）的5.97%。
表5：药品价格之物流配送因素研究
编号
因素
性质
加价比例（%）
物流配送成本计算（元）
备注
1
生产企业
物流成本
3%
0.51
药品生产企业给代理商的价格17元。
2
代理商
物流成本
3%
0.67
代理商给经销商的价格是22.44元。
3
经销企业
物流成本
3%
1.25
经销商给医院的价格是41.73元。
4
总物流成本
2.43
总物流成本占终端药品价格（50.28元）的4.83%。
注：物流成本随着生产企业向医院的终端配送，药品的批次、批量越来越分散和频繁，成本越来越高是合理的。
表6：药品价格之推广因素研究
编号
因素
性质
加价比例（%）
推广成本计算（元）
备注
1
生产企业
招商成本
2%
1.19
生产企业给代理商的价格为17元。
临床学术推广成本
5%
这项工作一般都是由生产企业来承担。生产企业给代理商的价格为17元。
2
代理商
招商成本
2%
0.45
代理商给经销商的价格是22.44元。
3
经销商
医院开方使用成本
0.5%
0.21
经销商给医院的价格是41.73元。
4
总推广成本
1.85
总推广成本占终端药品价格（50.28元）的3.68%
注：这里没有把佣金计算到推广成本中。
表7：药品价格之预期风险因素研究
编号
因素
性质
加价比例（%）
预期风险计算（元）
备注
1
经销商
帐期考虑成本
+1%
0.42
帐期过长或过效期药品再退给经销商的风险。经销商给医院的价格是41.73元。
尾款不结的成本
30%
12.52
医院尾款不结算风险。经销商给医院的价格是41.73元。
2
总预期风险成本
12.94
预期风险成本占终端药品价格（50.28元）的25.73%。
表8：药品价格之利润附加因素研究
编号
因素
加价比例（%）
利润附加计算（元）
备注
1
生产利润
10%
1.70
生产企业给代理商的价格是17.00元。
2
代理利润
10%
2.24
代理商给经销商的价格是22.44元。
3
经销利润
15%
6.26
经销商给医院的价格是41.73元。
4
医院利润
15%
7.54
医院给患者的终端价格是50.28元。
5
总利润
17.74
总利润占终端药品价格（50.28元）的35.29%。
三、中国药品价格形成的重要影响因子排序
表9：药品价格形成的重要影响因子排序
编号
因素
占医院终端价格比例
金额计算（元）
备注
1
总利润附加
35.29%（医院利润占15.00%）
17.74
①占医院终端价格比例即总税金占终端药品价格（50.28元）的比例。
②医院利润7.54元占医院终端价格50.28元的15.00%。
2
总税金
33.23%
16.71
3
总预期风险成本
25.73%
12.94
4
（企业利润）
20.29%（不计入总数）
10.20（不计入总数）
5
（医院利润）
15.00%（不计入总数）
7.54（不计入总数）
6
总佣金
12.45%
6.26
7
其他各类杂项
12.21%
6.14
8
总生产成本
5.97%
3
9
总物流成本
4.83%
2.43
10
总推广成本
3.68%
1.85
11
合计
100%
50.28
四、中国医药行业的社会责难的矛头应该指向何方？
尽管以上的计算是大略计算，但也可以体现出医院行业的客观规律和本来面目，起码可以给刚入行的医院人士或深入了解医院的专业人员提供一点借鉴。
延续多年的社会责难的矛头主要指向：医院医生佣金（排序在第六）、医院顺价的药品利润（排序在第五）、企业的暴利（排序在第四）这三个方面。这与媒体宣传的误差有很大的关系，对于社会理解的偏差，应该给予纠正。
从数据观察，可以得出以下结论：一、第一大因素：总利润附加。药品从原料到患者手里，总利润附加占药品价格比例最大（35.29%，其中医院利润占15.00%）；第二大因素：总税金。政府的抽税（33.23%）占药品价格的很重比例；第三大因素：总预期风险成本。总预期风险成本（25.73%）成为一个重要影响因素。第四大因素：企业利润，包括了原材料企业、生产企业、代理商、经销企业（这里还没有把研发企业纳入）。第五大因素：医院利润（即药品或耗材加价利润）。第六大因素：医生总佣金，即医生灰色收入部分。
从现象看到本质只需要1分钟时间，从历史体制到行业良性健康体系，也许要50年。社会大众的误区和媒体的误导要不要纠正？我们的行业现实情况究竟是怎么样的？我们的错误认识在哪里？
社会舆论误导之一：医药企业没有暴利。我不是替医药企业做代言人，医药企业的总利润高，是因为“原料企业-研发企业-生产企业-代理商-经销商”的链条导致的，单个医药企业的利润都是很低的，我们之所以，说企业的暴利，就是因为我们都是看原料价格或出厂价格，最后又看医院患者的药品终端价格，错误认为这些利润全部都是药品企业独享的，这是一个比较大的非精准计算导致的错误，也使得中国大多的消费者对医药企业不怀好感，应该给予平反。换言之，医院企业暴利吗？10%、15%的利润率高吗？从单个企业看，利润率普遍低于其他行业水平，中药饮片的70%亏损现象，很多中小医药经销企业的倒闭也可以阐述了医药企业的充分竞争局面，而且，中国又是仿制药大国，都是很多企业经营，经销企业就更是不计其数，经济学上叫“充分竞争”，利润率是不可能提高的。这是社会对医药企业的认识偏差。
社会舆论误导之二：药品成本构成中忽视了政府税金，政府抽税实际上是药品价格上涨的最大因素。因为“原料企业-研发企业-生产企业-代理商-经销商”多发生货物销售、买卖关系，一般增值税发票是17%的税率，经过一个链条就发生一次抽税，所以，对于医药行业是步步艰难，税收成本很大，政府考虑对药品价格下调或招标过程中，有的低价格品种就退出了市场，原因就是一个：企业0利润或亏损运作这个品种是不可能的。作为行业主管的政府部门，一定要清楚企业的利润必须为“+”，通过行业的减税，能大幅度降低药品价格，医药行业也需要税收政策的大力扶持，而不是横征暴敛。如果我们了解单个医药企业的利润很小的现实和数据后，我们就可以确定：税金，是药品价格上涨和结构的最大影响因素。
社会舆论误导之三：忽视了总预期风险成本，即医院尾款不支付的奉贤成本。因为中国药品采购的历史体制原因，医院一般都很强势，所有基本没有现货交易，给经销商的付款一般都存在帐期，少则2-3个月，多则长达1年，甚至还有医院把过效期的品种再退还给经销商，其实是医院的过错，但医院还是把风险转嫁给了经销商。因为医院给经销商的付款总有尾款不支付的现象发生，于是，经销商一定会考虑尾款不支付的风险，在药品采购价中就很容易提前考虑附加了风险的成本，否则企业就100%亏损了，除非尾款能得到100%支付。这里的尾款是按照总价款30%考虑的，当然附加到药品价格中的风险成本不一定就是30%，或许要小于30%。但这部分风险成本，是历次在药品调研中被忽视了，其实，这也是促使药品价格上涨的重要因素。
社会舆论误导之四：医生佣金就是贿赂。佣金是弥补医生薪金不足的风险，医生总佣金（12.45%）是医生福利的变相手段，是弥补医生从业风险和技能成本的手段，是在政府政策的驱动下形成的历史惯性，要克服佣金现象，就要提高医生的工资标准，也要从法制上监管才行。现在很多的佣金都已经作为经销商给医院的回补，内化到医院的收入中了，如药房托管、医疗集团集中采购、一次限价、二次谈判，价格的下降也无形代来了佣金的下降。另外，很多的医疗适宜技术服务推广、高端科研服务（非仪器设备），本身的适宜技术和科研服务的价格就极低，也很难产生佣金现象。还有就是医院的小金库，因为佣金在很多情况下都是经过医院的集体讨论决定的，所以，有不少佣金形成了医院的“小金库”，也有一部分形成了开方大夫的个人收入。
社会舆论误导之五：医院的顺价和利润必须取消。这个观点可以弘扬和倡导，也可以反复试点，但不会在全国医院普遍实施，原因很简单：没有顺价的药品利益，医院怎么活下去。中国的财政给医疗系统的补助杯水车薪，只有到了弥补药品利差的总额时，才能完全取消，这只能随中国整体的经济大环境不断好转而改善，也许要经过50年，也许要经过100年的路程，不是随便说句话就能够实现的，需要几代人的努力才行。在药品价格调整的同时，医疗服务（含医院病种诊疗技术服务、分子检测服务增项和服务、适宜技术推广、基础医学科研和课题技术服务等）都需要上调，这不是弱化了药品价格的调整，而是使得医疗服务产品的结构更趋近于合理化。
社会舆论误导之六：民众呼吁“公益化医疗取代市场化”的时代来临。我们可以呼吁，但究其实，我们能离开市场经济规律、市场调节杠杆、医疗供应链的药品传递效应吗？完全回到统购统销时代，可能吗？没有可能性的。所谓公益化，只是在市场化基础上，加大计划调节手段、加大政府财政的补贴力度、加大政府对医院的管制作用，但从原料到经销商整个环节都很难实施计划化，公益化只是针对医院和患者而言的政策（补供补需问题），并不能简单理解为针对整个医院行业。
五、中国药品持续降价对策的“八项主义”
药品价格的形成机制多由政府（发改委）定价、税金总负担、市场代理经销渠道、医院顺加和佣金等部分构成，生产、物流、推广等成本都只占整个比重的很小部分。所以，要降低药品价格，我认为应该采取几个有效措施：（一）政府出台针对医药行业的减税政策，减轻医药行业的税收负担，毕竟经销链条长是个现实，也是短期内不可能克服的现象。（二）降低医院对药品的加价水平和比例，逐步降低药品价格。（三）通过GMP和集中采购制度和政策措施，弱化医疗供应链过长的现象。（四）政府定价不是谨慎乐观。这是控制药价的一个因素，政府在对药品定价时，一定要加大调研力度，不是按揣度来定价。（五）提高医生的报酬和福利水平，逐步把佣金采用政策手段内化成医院收入，也逐步弱化个人的灰色收入部分。（六）医院要扩大适宜技术使用和临床科研服务，通过医疗服务增加，提高对患者服务数量和质量，也扩大了及时收入，减少了医院患者的消费总额。特别说明的是，医院对适宜技术使用不足或不重视，都比较热忠于大型设备仪器的重复购买，家家医院比较实力，或看能不能上三甲，就是比设备和占地面积，不是比科研比技术服务，这是一个严重的误区。（七）要重视基层医院（三级医疗网）的适宜技术应用，如糖尿病超强化治疗技术、心血管适宜技术等应用，通过政府扶持、卫生企业唱戏、医院专家支持的方式，广泛推广和实施医院的适宜技术。要改变目前医院的“自产自销”技术供给模式，要鼓励医疗专家把适宜技术贡献出来，通过卫生企业的市场化推广，使得大多医院和患者受益，要容许医疗专家对技术服务享有工资外的收益权，医院不应该设立“卡脖子”工程，卫生厅局也不要只鼓励专家自己的“自产自销”的技术服务模式，专家没有团队、没有资金和场地、没有项目管理经验，当然不能做好推广工作，中国目前做的好的技术服务（如心血脂干预技术、肿瘤等等），都是企业化运作的典范，政府必须鼓励、扶持和发扬。只有适宜技术的广泛应用，药品价格才能一定限度的下降，也能够满足基层医院患者的基本需要，没有必要都象三甲医院提供高端的诊疗服务。（八）医院必须要提高基因检测水平，把基因检测体检服务纳入到医疗主体服务的范畴。现在很多疾病都是发生后治疗，对预防工作整个甩给CDC和体检公司了，我认为是一个错误的倾向。医院必须能通过基因检测，发现潜在的患者发病基因、抗药性、可能发病的征兆，尽管不是临床诊断，但对疾病发生有很好的指导作用，在全国范围的广泛使用基因检测服务可以减少发病的机会，如爱谱生基因检测服务等等。【如医院需要：糖尿病超强化治疗技术应用项目、生物芯片医疗临床分子诊断产品、生物芯片实验室建设、爱身谱™个体遗传基因检测服务等，请联系索取详细产品和服务介绍资料：医学与生命科学服务中心暨虫洞（北京）卫生科技有限公司，戴天岩 主任、总经理，手机：13051069337，E-mail:davad311@126.com，msn:davad311@hotmail.com,qq:104974415。】