针刀治疗腰腿疼痛产生并发症3例探讨

　　在2003年8月-2007年8月临床运用针刀治疗棘间韧带损伤、腰椎间盘突出症等69例腰椎疾病中，出现因针刀治疗致头昏、头痛、眩晕3例，总结报道如下：

　　1临床资料

　　1.1 基本情况

　　3例患者均为农村女性，年龄在43～51岁，既往无高血压及类似头痛、眩晕症状等，临床诊断为棘间韧带损伤2例，其中L2-3、L3-4棘间1例，L3-4、L4-5棘间1例；另1例为L4-5椎间盘突出症。

　　1.2棘间韧带损伤诊断与纳入标准[1]

　　（1）有脊柱扭转性外伤史；（2）棘突间有深部胀痛，但浅表痛不明显，伴有深压痛；（3）脊柱微屈被动扭转时，引起疼痛加剧；（4）一般无下肢症状；（5）排除其他如骨折、肿瘤、结核及腰椎小关节紊乱等引起腰痛的原因。

　　1.3腰椎间盘突出症诊断与纳入标准

　　（1）多见于20～50岁的青壮年；（2）腰痛伴典型的坐骨神经痛，久行、久站或咳嗽等腹压增高时症状加重；（3）下肢麻木，多见于小腿后外侧，足背、足外侧缘麻木或皮肤感觉减退；（4）脊柱侧弯，棘旁压痛与按压放射痛；（5）患侧直腿抬高试验及加强试验阳性；（6）肌力减弱或反射减弱或消失；（7）按软组织外科学中的腰脊柱三种试验检测阳性，排除椎管外软组织疼痛疾病者[2]。（8）腰椎X片见脊柱侧弯，CT或MRI检查提示椎间盘突出者；（9）除外腰椎骨性椎管狭窄、骨折、肿瘤、结核等。

　　1.4治疗方法

　　1.4.1针刀治疗

　　（1）棘间韧带损伤针刀手术

　　患者俯卧位，脊柱微屈，腹部垫枕，在找准棘突间有深在性压痛处，定点、消毒，用一次性4号针刀，刀口线和脊柱纵轴平行，压在后正中线上，从标记处快速垂直刺入皮肤后，缓缓推进，寻找有坚硬感、或患者诉有酸胀感时，即为病变部位，先纵行剥离2～3下，再将针柄先后分别朝头侧、尾侧倾斜和脊柱纵轴成30～45°角，在该棘间韧带上下棘突附着处，沿棘突矢状面纵行剥离，遇硬结或紧绷感则切割3～6刀，至手下有松动感为止；拔针刀后按压片刻，以创可贴覆盖，嘱3日内创口处勿污染，预防感染。

　　（2）腰椎间盘突出症针刀手术

　　①外口松解术：体位同上。定点、消毒，用一次性3号针刀，在距后正中线3～4cm处、罹患椎间隙患侧横突处进针刀，刀口线和脊柱纵轴平行，垂直皮面快速刺入皮肤后，缓缓推进，寻找到横突下侧边沿，向下转动刀锋，针刀沿下侧边沿探入1～2mm，让刀锋顺着横突边沿向内侧移动，当针刀移动遇到骨性阻碍时，即到达横突根部，椎间孔的上外侧，此时，针刀刃端向尾侧倾斜，将刀锋转动45°，使刀口线与神经根走行的方向平行，沿椎间孔的内侧壁探索性进针刀，针刀刃端逐渐向头侧、靠正中线移动，如患侧下肢出现骤然触电样麻胀抽动，说明刀锋已经触碰到神经根；若无触电感或放散感，可将针刀向内下方稍作摆动2～3下，幅度不超过1cm。期间遇硬结或紧绷感（无麻胀）则切割2～5刀，至手下有松动感为止；拔针刀后处理同上。

　　②内口松解术：体位、无菌操作、针刀器械同上；在罹患椎间盘同位棘间旁开0.5～1cm（黄韧带及侧隐窝治疗点），刀口线与脊柱纵轴平行，垂直于皮肤快速进针，经棘上、棘间韧带探索深入，有突破感即表明刺达黄韧带，针柄向健侧倾斜45°左右，刀口线向与后正中线成45°，向患侧侧隐窝刺入约1cm左右，后将针身向外上方为主来回拨动，患侧下肢出现骤然触电样麻胀抽动，说明刀锋已经触碰到神经根；期间若遇绷紧感、硬结可切割松解2～5刀，至手下有松动感即可；术毕处理同上。

　　1.4.2手法治疗

　　（1）棘间韧带损伤可不用手法治疗。（2）腰椎间盘突出症：于针刀治疗后进行；患者俯卧，A助手站于手法治疗床上，双手握住患肢踝部近侧，向上用力，使膝关节屈曲90°，医者与B助手站于患者两侧，均用双手拇指指腹压于患椎间隙两侧，三者协同反复用力、放松，连续30次左右。

2结果

　　在三年多运用以上针刀手术方法治疗69例棘间韧带损伤、腰椎间盘突出症等患者的过程中，共有3例患者在针刀手术后出现头痛、头昏等症状，卧床休息时症状减轻，直立位时症状加重等；经静脉滴注低分子右旋糖酐500ml+香丹注射液20ml扩容；生脉注射液20ml+黄芪注射液20ml+5%葡萄糖注射液250ml养心通脉，益气养阴；每晚口服西比灵胶囊10mg；头痛症状重者加口服颅痛定30mg，每日3次对症治疗；必要时，配合颈部手法治疗。经以上处理后3例患者均完全康复。

　　3讨论

　　通过3例患者在针刀手术后出现的并发症以及处理等，我们认为主要有以下几方面的原因：

　　其一，棘间韧带损伤针刀治疗以及腰椎间盘突出症的针刀椎管内、外口松解是闭合性手术，属盲针操作，只能根据解剖位置关系、治疗时的针感和手感来把握进针的深浅；蛛网膜下隙在L1-S2间扩大，称终池；硬脊膜在腰段的厚度只有0.33～0.66mm，比颈胸段更薄，且硬脊膜与脊髓蛛网膜之间只有一个潜在的腔隙，相互紧贴，所以在刺破硬脊膜的同时会刺破脊髓蛛网膜[3]；按正常的穿刺程序，应经过两次“落空感”才会到达蛛网膜下隙，进针较快时，常将黄韧带和硬脊膜一并穿刺，此时只有一次“落空感”[4]；如果治疗时稍有疏忽，或缺乏相关针刀手术经验，则刺破硬脊膜后仍在“切割”，就极易出现脑脊液外漏，产生体位性头痛等低颅压综合征的临床症状。

　　其二，由于3例患者均为门诊治疗，家离治疗地较远，治疗后均乘车、步行返家，可能因为反复颠簸，致硬脊膜与脊髓蛛网膜下隙的破损裂口逐渐增大，脑脊液渗漏增加。

　　其三，3例患者的年龄均在围绝经期中，气血虚弱，机体的内分泌减退紊乱、情绪多变，各种自身调节能力低下；由于对针刀治疗的恐惧，加之针刀治疗时的疼痛刺激，易引起患者脑血管紧张痉挛，出现头昏、头痛、眩晕等症状。

　　其四，腰部针刀治疗都是俯卧位，如果患者保持该体位的时间较长，且有不舒适之感，因而在直立位时更容易出现头痛，头昏等不适症状。

　　如果对患者仔细沟通、术前准备充分、体位姿势舒适恰当、精心手术、术后慢慢改变体位，避免剧烈活动，保持术后卧床休息1～2天，则可以减少脑脊液的漏出量，最大可能避免针刀手术并发症的发生。即便发生后，可用低分子右旋糖酐改善微循环，香丹注射液扩容，改善脑微循环；生脉注射液具有益气养阴、复脉固脱的作用，对伴有心悸，气短而排除了其它气质性疾患者，疗效极佳；黄芪注射液有益气养元、养心通脉之效；西比林胶囊、颅痛定对症治疗。

　　参考文献：

　　[1]朱汉章.针刀医学原理[M].第一版.北京：人民卫生版社，2002.649：741-742.

　　[2]宣蜇人.宣蛰人软组织外科学[M].上海：文汇出版社，2000.53-58.

　　[3]张励才.麻醉解剖学[M].北京：人民军医出版社，2001.221-226.

　　[4]徐启明，李文硕.临床麻醉学[M].北京：人民军医出版社，2002.118.