我国社区乡村高血压防治的现状、对策和行动 - 胡卫民的博客 - 精英博客

我国社区乡村高血压防治的现状、对策和行动 一、我国社区高血压防治的现状     1．高血压患病率持续增长
   
随着社会经济的变革和人们生活方式的变化，我国人群高血压患病率呈持续增长态势。1991年15岁以上人群高血压患病率为13.6%，2002年则为17.7%，10年间增加31%。2002年18岁以上人群高血压患病率为18.8%，估计高血压患者1.6亿，目前估计已达2亿人。每10个成人有2人是高血压。由于高血压控制不良，导致脑卒中和心脏病发病率和死亡率居高不下。心脑血管病死亡占总死亡原因的首位，约为36%。每年300万人死于心脑血管病，其中50%--60%的死亡与高血压有关。
    2．人群高血压知晓率，治疗率和控制率较低
 
表1   中国与美国人群高血压三率（%）
        
    据2002年高血压以上三率资料推算，我国目前1.4亿高血压不知道自己患高血压，1.5亿高血压不正规用药治疗，1.8亿高血压患者的血压未控制。
    我国目前高血压临域最严重的问题是以上三率较低。因而，提高高血压知晓率，治疗率和控制率是摆在我们面前的首要任务，是社区高血压防治的首要任务。
 
二、如何提高人群高血压的知晓率，治疗率和控制率
    1．采取全人群，高危人群和病人相结合的防治策略。
   
利用媒体及各种形式广泛宣传高血压防治知识，提高群众的健康意识和保健水平。社区卫生服务机构为每位居民建立健康档案，测量血压。坚持35岁以上门诊血压测量制度。利用各种机会测量血压，把高血压及时检测出来，并告诉病人患有高血压。
    对正常高值血压，超重/肥胖，过量饮酒，高盐饮食等高危人群重点教育，以预防高血压的发生。
    对高血压患者，要积极进行药物和非药物治疗。控制高血压，减少心脑血管病发生。
 
    2．将高血压作为慢性病防治的切入点
    社区是控制高血压的主站场。政府应将高血压治疗作为社区卫生服务机构的基本工作，纳入社区慢性病工作考核的范围。
   
高血压是慢性病防治的切入点；这是因为高血压是最常见的慢性病，全国2亿人；高血压是心脑血管病最主要的危险因素；国内外经验均证实，降低高血压患者血压水平，可减少40%～50%脑卒中发生危险和减少15%冠心病风险，减少50%心衰风险；高血压的检查和效果评估比较简单且易在社区操作。
    3. 社区高血压规范化管理
    社区高血压规范化管理内容包括：血压测量规范、高血压检出规范、评估规范，分层分级管理规范、非药物疗法规范、药物治疗规范，效果评估规范等。
   
高血压患者检出后应进行有关化验检查，按总体心血管危险进行危险分层，分为低危，中危，高危和很高危。低危患者实行一级管理，中危患者为二级管理，高危和很高危患者为三级管理。无论哪级管理，均应立即建立健康档案，改变不良生活方式。对血压未控制的，加强随访或药物治疗。对血压控制满意且平稳的患者，一、二、三级管理分别每隔3、2、1个月各随访1次。随访时测量血压，询问病情及不良反应，制定治疗计划。
 
    4. 规范化药物治疗高血压
   
社区高血压药物治疗的规范化，是提高血压控制率的关键。要认识到高血压是慢性病，大多数高血压需要长期药物治疗。2/3患者需要两种或以上降压药血压才能达标，联合治疗是血压达标的关键。降低血压水平是预防心脑血管事件的根本，降低高血压患者的血压水平比选择哪种药物更重要。对新诊断的高危高血压应立即药物治疗，对低中危者应观察3—6个月。尽可能使用长效降压药，长期平稳控制血压。廉价的中短效降压药也可以控制血压，应考虑到患者长期的经济承受能力。要定期监测血压，提倡家庭自测血压。对老年高血压患者初始降压治疗应从小剂量开始，密切观测血压变化。
 
三、社区高血压治疗的若干问题
   
1．社区医生高血压防治的知识缺乏，技能低下。广大患者对社区医生缺乏信任感，故不愿意在社区就诊。目前最紧迫的任务是培训社区医生，更新知识，提高技能，使病人能信任社区医生。使社区医生真正成为高血压防治的主力军。
 
    2．社区高血压管理不规范：
   
目前，不少社区高血压管理不规范，表现为高血压患者检出后未完成有关化验检查；未全面评估，未按总体心血管危险进行危险分层，而是根据患者血压水平实行一级管理，二级管理，三级管理。这种不按危险分层进行分级管理的危害很大。如血压水平1级的分为一级管理，每3个月随访一次；但其伴有心脑血管病、糖尿病或其他多重危险因素的高血压实际是高危或很高危患者，应每个月至少随访一次。治疗不规范，如短效降压药每天仅用一次；不能长期治疗，血压高时用药，血压控制后则停药；对血压未控制的，不加强随访或调整药物治疗；甚至将丹参片等当做降压药使用。
 
    3．社区高血压治疗药物的选择
   
我国大部分社区卫生服务中心（站）仅有价格较低的10-20种降压药品。本人在推广卫生部《全国高血压社区规范化管理》项目中，走访全国20多个地区60多个社区卫生服务机构，亲眼看到的常用降压药如下：
    ①复方制剂：复降片，降压0号，珍菊降压片，复方罗布麻
    ②中短效降压药：硝苯地平，尼群地平，卡托普利，阿替洛尔
    ③噻嗪类利尿剂：氢氯噻嗪，吲达帕胺
    ④极少少部分有氨氯地平，硝苯地平缓释片，非洛地平缓释片，依那普利，氯沙坦等。
 
    社区高血压治疗首先要考虑把高血压患者的血压降下来，在选择降压药时，要考虑到患者的病情及经济承受能力。建议如下：
    ①对经济条件较好的——可选择证据较多的长效降压药，如氨氯地平（络活喜），替米沙坦，培哚普利，雷米普利，比索洛尔，新型复方制剂：海捷亚，安博诺，百普乐等。
    ②对经济条件中等的——可选择国产氨氯地平（安内贞），替米沙坦，非洛地平缓释片，硝苯地平缓释片，吲达帕胺，依那普利，苯那普利，美托洛尔等。
    ③对经济条件差的——可选低价位降压药，如尼群地平，硝苯地平，氢氯噻嗪，复方降压片，卡托普利，复方罗布麻，阿替洛尔等。
 
四．高血压社区规范化管理的行动
   
在卫生部心血管病防治中心的组织下，在高血压联盟学术支持下，在各地有关政府部门主导下，在有关单位领导的协调下，《全国高血压社区规范化管理》项目在全国各地蓬勃发展。在3个试点基础上，到2008年12月为止有意向参加的地区单位累计达到35家，遍及全国23省、市、自治区，其中已签署协议的有16个省、市、自治区的20家单位，已有19家召开了项目启动会并进行对社区医生的培训。我们编写了适合社区特点的项目培训教材《高血压社区防治手册》，既包括2005年《中国高血压防治指南》的基本要点，又根据社区特点尽量简化通俗，做到简便易行。截至目前，项目累计培训医务人员22700余人次，涉及1800余家社区卫生服务机构，其中卫生部防治中心直接培训（一级培训）4500余人次。使用统一设计的调查问卷，就培训内容对4400余名医务人员进行了调查以了解培训效果。调查结果显示，通过培训，90%以上的医务人员能够掌握高血压的诊断标准、非药物和药物治疗原则等基本知识，但危险分层、药物的合理应用等方面的知识还需要进一步提高。到2008年11月底，累计共有19家单位的1800余家社区卫生服务中心（站）已开展项目工作，预期可管理患者32万。目前已入选接受规范化管理的患者已达145000余人，其中8万人参加了网上管理，管理满1年的45000例患者的血压控制率达71%。本项目阶段结果表明，把高血压作为慢性病防治的切入点是科学的决策。政府主导与考核、专家规范化培训指导、疾控中心或权威机构组织协调、社区实施落实是高血压管理工作成功的组织模式，也是成功的基本经验。
 
五．呼吁与建议
   
全国2亿高血压患者，其中农村1.4亿，城市0.6亿。高血压防治是一项社会工程。全社会均应参与。政府的主导作用是高血压长期管理的关键。建议政府将高血压管理作为社区卫生工作的考核指标，并投入合理的经费。估计目前人群高血压治疗率35%，推算7000万人在治疗。经常在城市大医院就诊的高血压1000万人，其余6000万高血压患者在农村或城市社区就诊。还有1.3亿高血压未治疗。高血压防治的任务是非常艰巨的。农村和城市社区是高血压防治的主战场。全国有名的高血压和心内科专家均集中在大城市大医院。90%的专家仅仅为5%的高血压患者服务。这是我国人群高血压治疗率和控制率低的原因之一。为逐步提高高血压的三率，控制高血压预防心脑血管病，呼吁各地专家利用各种形式和机会，积极参与社区和农村高血压的防治工作，如培训基层医生，参加义诊咨询，参与当地政府社区高血压工作的考核，定期走访社区或农村，积极参加高血压日活动等。学术团体和各级医疗机构有责任帮助社区和农村基层卫生机构开展继续教育。有社会责任的企业应积极支持高血压的防治研究工作。只有全社会齐心合力，共同奋斗，才有可能在控制高血压方面取得明显进步。 (王文)