第四次医学革命

⊙ 蔡甫昌
第四次医学革命 -- --
基因治疗带来的新希望与人文隐忧
生物医疗科技的进步创造了人类的健康福祉,然而医学能够真正治愈的疾病除了常见的感染症以外却不多.以台湾人口的死亡原因为例,民国89年的十大死因排行为恶性肿瘤,脑血管疾病,事故伤害,心脏疾病,糖尿病,慢性肝病及肝硬化,肺炎,肾炎及肾变性病,高血压性疾病,自杀,主要以慢性疾病为主,而慢性疾病一旦发病大多无法治愈,祇能用药物或手术等方式来控制或减缓疾病的进行.慢性疾病的发生肇因於个人先天之遗传体质及後天的健康行为(如饮食,运动,菸酒,压力处理等),真正要治愈或更有效地控制这些慢性疾病或预防它们的发生,除了个人後天的调理应尽力而为以外,就只有靠基因层次的介入,如基因筛检,检验及「基因治疗」,方能直捣核心,正本清源,其他明确的遗传性疾病如地中海型贫血,杭廷顿舞蹈症,血友病等更是除此以外别无他途.
英国为了探讨「基因治疗伦理」所成立的Clothier Committee於1992年发表的建议书宣示了两个思考「基因治疗伦理」的基本原则: 1.人类与生俱来天性中拥有必须以合乎伦理的方式去探索,钻研,追求,应用科学研究的义务. 2.当对知识的追求与对病人利益的保护发生了无法避免的冲突与紧张时,对病人利益的保护必须胜出.由於基因治疗基本上分为体细胞基因治疗(somatic cell gene therapy)及生殖细胞基因治疗 (germ line cell gene therapy),本演讲探讨与基因治疗相关的伦理议题也分别针对此二主题进行讨论:
体细胞基因治疗(somatic cell gene therapy)
体细胞基因治疗指的是:基因治疗之标的为除了生殖细胞以外,因为基因缺陷或异常所造成疾病之细胞,组织,器官.由於体细胞基因治疗治疗的对象是体细胞,针对已发病或将发病之病患,虽然是在基因的层次做医疗介入,但大致不会影响到下一代或人类全体之基因组合(gene pool),因此体细胞基因治疗之伦理议题与一般医学进展,临床试验所必须考量的内涵大致相同. Leroy Walter指出当欲从事人体基因治疗研究时,七个需审视的核心伦理问题是:
什麼是要治疗的疾病
该疾病的治疗有没有其他可替代的方法
什麼是该实验性的基因治疗预期的或潜在的伤害
什麼是该实验性的基因治疗预期的或潜在的益处
应遵循何种程序方能确保选择参加病患之过程的公平性
应采行何种步骤以确保病患或其父母或监护人有给予参与该研究被告
知後且自主的同意
病人的隐私权及他们个人医疗资讯的私密性得到保障
问题1~4的考量决定了某种基因治疗是否可能开始,若通不过第一层次的评估则该基因治疗不应该被进行,问题5~7则是为了进一步保障受试者的权益.这七个问题看来平凡无奇,但是每一个问题的回答都需要基因研究者提出充分之实证医学,动物实验等相关证据,并参照特殊相关之法律规范.这些问题背後基本之生命伦理原则,正是美国在1974年所成立「生物医学及行为研究之人类保护国家委员会」,并於1979年所发表的「Belmont report: Ethical principles and guidelines for the protection of human subjects of research」其中所揭橥之「尊重人格(respect for person),行善(beneficence),正义(justice)」三原则. 此三个生命伦理原则经过生命伦理学家Beauchamp 和 Childress进一步阐述成为「尊重自主(respect for autonomy),行善,不伤害(nonmaleficence),正义」四原则,并且几乎成为主导了过去二十年来北美许多生命伦理,医学伦理讨论之金科玉律. 此四原则应用到体细胞基因治疗之研究伦理上一如其他医学临床试验将要求:受试者是否有被充分告知研究相关讯息,充分理解,并且是在没有受到外来压力,胁迫,操控下出於自愿地参与 研究所带来对受试者,家人,社会整体之利益与伤害是否经过周详而有系统的评估 若是受试者心智尚未成熟或无作决定之能力,尊重自主原则及行善原则也会要求研究者或代理决定者为受试者选择最有利之措施. 当某种基因治疗显出其效果因而有过多的病患希望能参与试验,此时如何选择受试者方能顾及公平性与社会正义 谁来决定 所根据的原则或制度是什麼 当这个体细胞基因治疗有良好成效,医学报导见诸媒体,病患的疾病资讯或生活隐私如何能受到保障,不被干扰也应该被重视
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生殖细胞或干细胞基因治疗(germ line cell or stem cell gene therapy)
生殖细胞或干细胞基因治疗由於是在生殖细胞或干细胞的阶段即对疾病进行基因层次的介入,其影响比体细胞的治疗更直接,更深入.好的一面来看,生殖(干)细胞基因治疗在有疾病的生物体尚在胚胎的阶段即修补它的遗传缺陷,基因障碍,使它生长发育的过程不受基因缺陷之害,并且它的遗传疾病是一次且永远地被矫正,不像体细胞基因治疗必须重复进行,在逻辑上,效率上似乎显然是理当如此.此外生殖(干)细胞在基因治疗上的价值远远不仅止於狭义的「用好基因去修补或取代有缺陷的基因」,生殖(干)细胞自胚胎或胎儿取得後,由於它尚在原始未分化(undifferentiated)的阶段,是多能(pluripotent, multipotent)甚至全能(totipotent)的细胞,一但被培养成功则可能进一步发育成各种不同类别的细胞(cell-line)如神经(脑)细胞,肌肉细胞(心肌),皮肤细胞,内分泌细胞(胰岛细胞,甲状腺细胞),血液细胞,肝脏细胞,进一步应用治疗的疾病可包括巴金森症,老人痴呆,白血病,脑中风,心脏病,糖尿病,多发性硬化,风湿性关节炎,脊椎受损,皮肤烧烫伤等症状.如果再加上利用体细胞核转殖(somatic cell nuclear transfer)技术,就是复制桃丽羊的技术,采用病人的体细胞核植入卵子中去复制出胚胎,但是所复制的胚胎不是为了长成复制人,而是运用胚胎中的干细胞进行上述实验去培养出所需求的细胞,组织,再移植回原来病人的疾病部位,如此一来不仅所需要的细胞,组织,脏器可自行培养,连一般异体器官移植所难以克服的排斥现象也不复出现,如此不仅解决器官荒之窘境,所创造出病患之生活品质也必然大大提升.
然而生殖(干)细胞基因治疗所带来的伦理法律社会议题比体细胞基因治疗议题更重大复杂困难.上述治疗用途之构想虽然有少数动物实验成功案例,但是失败率仍高,如何能精确地,有效地,安全地进行每一个步骤仍有待医学研究努力突破,而要进一步应用到人类胚胎及人体上更是充满疑虑,不知道这条路将通往何处 伦理上对於该不该进行人类生殖(干)细胞之基因研究及治疗主要有以下正反意见.
反对的意见基於以下理由:
1. 科学上的不确定性: 人类基因的管控机制与表现太过复杂,人类生殖(干)细胞基因治疗之实验必然会对受试的胚胎造成过多,无法预料,影响深远的医源性(iatrogenic)危险与伤害,并进一步影响到他们的世世代代,冒险太大不值得.
助长「优生(eugenics)」与减少人类基因之多样性(genetic diversity): 如果我们 容许人类生殖(干)细胞基因治疗技术之使用,它必然会发展应用在基因的功能增进上(genetic enhancement),造成「订定做婴儿(designer baby)」风潮或「基因超市(genetic supermarket)」现象,人类基因之多样性也将因而减少.
3. 资源分配上的考量: 人类生殖(干)细胞基因治疗不符合经济效益,胚胎植入前的遗传诊断(Pre-implantation genetic diagnosis)可将有基因缺陷的胚胎检出,我们只须选择植入健康的胚胎,弃置有遗传缺陷的胚胎即可,不用耗费资源研究生殖(干)细胞基因治疗的方法;甚至目前许多产前遗传诊断之方法如绒毛膜取样,羊水穿刺皆可更有效率,省钱地达到同样目的.
人类权利与尊严的问题:
A. 人类应与生俱来拥有基因不被改造的权利,未来的世代在没有给予同意的情况下即被进行基因改造,这是违背了他们的基本人权,也将招致未来世代的埋怨(grievance).
若进行人类生殖(干)细胞基因治疗等於是把前胚胎(pre-embryo)当作病人,生殖(干)细胞因此获得病人的地位,病人是需要被保护的,然而这类研究或治疗的危险性,失败率这麼高,势必有许许多多无辜的人类胚胎将被牺牲,甚至生下治疗失败而造成残疾畸形的新生儿,在医学必须以保护病人前提下其正当性无法被证成.
基因治疗致力消弭残障,将助长社会上对残障人士的无法接纳与歧视.
5. 人类藉生殖(干)细胞基因治疗技术之发展,可以创造出新的人种与物种,且世代繁衍下去,这种人工演化,扮演上帝的作为最终将带来人类社会与自然生态无法挽回的灾难.
赞成人类生殖(干)细胞基因治疗者所持的理由指出:
生殖自主权(reproductive autonomy): 父母有道德上的权利希望并尝试努力 去生育健康的下一代,并减少怀孕及生产时的危险,如果人类生殖(干)细胞基因治疗可以避免生出如杭廷顿舞蹈症之下一代,父母不仅应该被容许且有义务要使用人类生殖(干)细胞基因治疗.
医疗效益(medical utility): 对於许多人类遗传疾病而言,生殖(干)细胞基因治疗是唯一可能治愈它们的希望,而且必须从胚胎阶段介入才是最有效率的做法.体细胞基因治疗无法根除疾病,必须重复施予,且会再遗传给下一代,人类生殖(干)细胞基因治疗之实施能渐次消弭遗传疾病,久而久之连基因筛检,体细胞基因治疗的需求都将被降低.
未来世代的福利: 人类有行善避恶之道德义务,对未来的人类亦然,当人类生殖(干)细胞基因治疗可行时,人类便有道德义务去使用它以避免疾病,痛苦遗传到未来世代.
这些正反意见显出人类生殖(干)细胞基因治疗在科学发展的同时,继续进行伦理思辩讨论的重要与急迫,然而笔者必须指出人类生殖(干)细胞基因治疗伦理的核心问题所在乃在於「人类胚胎之道德地位(The moral status of human embryo)」之界定问题.人类胚胎是不是人 胎儿呢 如果不是,那是否意味研究者可以无限制地对无数的胚胎进行研究最後弃置它们 用来实验的胚胎,生殖(干)细胞来源为何 从堕胎之胎儿身上,人工生殖治疗後剩馀的胚胎,或刻意创造的胚胎取得有什麼差别 如果人类胚胎是人,什麼时候开始算是 是否意味著科学家因此不应该对人类胚胎进行研究而最终弃置它们 放弃人类生殖(干)细胞研究可能带来的种种好处 更根本的问题是到底什麼是人(person) 让人异於禽兽而应享有尊严与人权之理由或特徵为何 这是古老的哲学问题,却在现代基因医疗科技发展的冲击下再次成为生命伦理学的焦点所在,如何在一个尊重多元价值的社会中去寻求交集的共识,在追求促进人类福祉的同时能重视人性尊严,斯乃21世纪科技与人文学者必须审视与对话的重点.
蔡甫昌
英国曼彻斯特大学生命伦理学博士
现 任 台大医学院社会医学科讲师,台大医院家庭医学部主治医师
专业领域 生命伦理,临床伦理,家庭医学与社区医学
代表著作 How Should Doctors Approach Patients- A Confucian Reflection on Personhood, Journal of Medical Ethics, 2001; 27:44-50
Ancient Chinese Medical Ethics and the Four Principles of Biomedical Ethics, Journal of Medical Ethics 1999; 25: 315-21,
生命伦理四原则方法, 医学教育; 4:140-54
重要经历 国家卫生研究院论坛生命暨医疗伦理委员会委员
前金山卫生所暨群医中心主任医师