膝关节骨性关节炎中医辨证施治 

 

　　运用中医理论对膝关节骨性关节炎辨证分型施治，按照临床辨证将膝关节骨性关节炎分为气滞血瘀型、寒湿痹阻型、肝肾亏虚型，分别用身痛逐瘀汤、当归四物汤和补阳还五汤加减或改良方内服，参照《中医病证诊断疗效标准》观察疗效。

　　膝关节骨性关节炎在临床上是一种常见多发病，是引起膝关节疼痛的主要原因之一。它是一种退行性骨关节病，其特征是关节软骨发生原发性或继发性退行性病变，并在关节边缘有骨赘形成。其病理变化以软骨变性及软骨下骨质病变为主。病因大多因外伤受损、关节间隙不对称所致力线改变、关节面破坏及骨质疏松增生等因素造成。临床表现为局部疼痛、关节僵硬、行走跛行等一系列症状。

　　

　　诊断标准及临床表现  :（1）髌骨下疼痛。主动伸屈膝关节时出现疼痛，或同时伴有骨摩擦音，被动伸屈时无明显疼痛。（2）关节反复肿胀。（3）关节畸形，关节骨缘增大，关节主动及被动活动范围减少，关节不能完全伸直。（4）肌萎缩。（5）浮髌症阳性。（6）X线摄片检查。髌骨上下缘有小骨刺增生，膝关节间隙不同程度狭窄，关节间隙不对称，并伴有软骨峡骨板致密，关节边缘及髁间隆突骨刺增生，软骨下骨有时可见小的囊性改变，多为圆形，囊壁骨致密。临床排除类风湿关节炎等其他骨病。

　　 治疗 根据中医辨证将本病分为三型  :（1）气滞血瘀型;（2）寒湿痹阻型;（3）肝肾亏虚型。

　　1 气滞血瘀型 方用身痛逐瘀汤加减，处方:羌活、独活、秦艽、桃仁、红花、地龙、甘草、牛膝、防己各10g，川芎15g，当归20g，五灵脂30g，制没药、制香附各6g。兼湿热者加苍术、黄柏;兼气虚加黄芪;兼血虚加阿胶、鸡血藤;关节痛剧加水蛭、白花蛇;关节冷痛加制附片、桂枝;关节灼痛加元参、丹皮;血瘀郁热者加忍冬藤、公英;关节肿硬，痰瘀互结者，合用二陈汤。方中桃仁、红花、当归、川芎、乳香活血化瘀止痛;五灵脂、地龙祛瘀通络;羌活、秦艽祛风除湿、通络止痛;牛膝活血，强壮筋骨;甘草调和诸药。合而共起活血化瘀、通络蠲痹之功。

　　2 寒湿痹阻型 方用当归四逆汤加减，组成:当归12g，桂枝去皮9g，芍药9g，细辛1.5g，甘草5g，通草3g，大枣8枚。主要功用温经散寒，养血通脉。本方从组成看，是桂枝汤去生姜，大枣，加当归、细辛、通草而成。当归苦辛甘温，补血和血，与芍药合而补血虚。桂枝辛甘而温，温经散寒，与细辛合而除内外之寒。甘草、大枣之甘，益气健脾，既助归、芍补血，又助桂、辛通阳。更加通草通经脉，使阴血充，客寒除，阳气振，经脉通，手足温而脉亦复。该型效果不明显者加独活寄生汤君药辅之，可收到较好效果。

　　3 肝肾亏虚型 方用改良补阳还五汤加减，组成:改良方为:黄芪500g，当归20g，赤芍20g，地龙25g，川芎20g，桃仁20g，红花50g，陈皮20g，僵蚕20g，蝉衣50g，防风10g，荆芥10g，半夏10g。补阳还五汤功用是补气、活血、祛瘀通络，生用黄芪大剂量则力专而行走，周行全身，大补元气而起痿废尤其方中川芎能祛风活血止痛，可上达巅顶，为治痛之要药。配其它六味活血、祛瘀之药不在于逐瘀，而在于活血通络，所以，用大剂量黄芪为主药的目的，就是用补气来行血通络，改良后再加上搜风祛痰之药，益气活血通络，诸药共用，气血得充，经脉得通，清窍得养，故疼痛得愈。以上方剂每天1剂复煎，早晚空腹内服，疗程为2～4周。

　　1.4 疗效标准 参照《中医病证诊断疗效标准》显效:膝关节无疼痛，关节周围无压痛，关节无肿胀，关节活动度130°，X线检查关节正常。有效:膝关节稍疼痛，关节周围轻压痛，稍肿胀，关节活动度130°，X线检查关节间隙轻度模糊增生。无效:膝关节疼痛，关节周围肿胀，压痛，关节活动度<130°，X线检查膝关节间隙变窄，软骨下骨质硬化

　　3 讨论

　　骨性关节炎是以软骨退行性变为核心，累及骨质并包 括滑膜、关节囊及关节其他结构的慢性炎症，其病理特点为关节软骨面损伤、骨质增生，其病因目前虽然尚未完全明了，但是与年龄偏大、体型肥胖、气候寒湿、遗传因素、外伤受损等因素密切相关，其主要表现是关节疼痛、外形肿胀、畸形、行走不利和屈伸功能障碍。膝关节骨性关节炎是一种无菌性炎症，在祖国医学中属“痹证”范畴。其发病机制多为感受风寒湿之邪，痹阻筋骨，或劳损外伤致气滞血瘀，瘀阻脉络，或年老久病，肝肾亏虚，筋脉失于濡养而成 ［3］ 。中医在治疗痹证方面历史悠久，经验丰富。把本病归纳为痹证用中医各种治法进行辨证治疗有其独特优势。如活血通络，消除炎症，能对膝关节周围软组织损伤即“筋伤”有较好疗效，又能调整膝关节力学关系等，总之长于“治筋”。虽然本方是用于疾病早期治疗，临床改善患者症状，提高生活质量，防止或延缓病情向晚期发展，但效果明显。当然，把本病仅当一般痹证治疗也是不够的。因为痹证含义广，包括现代多种关节炎。应把本病作为一种特殊性的痹证，既存在退变性改变，骨质增生又有炎症性存在的痹证来治疗，还必须加强其微观病变的研究，才能进一步提高疗效。本组根据中医辨证进行“同病异治”取得较好的疗效，就是一个很好的例子。一个多世纪以来，人们在努力探索治疗骨性关节炎的有效途径和方法，尤其对膝关节骨性关节炎有了新的认识，长期的临床与实验研究证明，运用中医学理论及治疗方法治疗膝关节骨性关节炎，无论在改善临床症状，恢复膝关节生理功能，还是在促进半月板组织自身修复等方面，都展现出广阔的发展前景，很有临床应用价值和理论研究意义 。