神马文学网第26 講 水氣病
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大家好，我們上課。
我們上次課，在太陽變證中主要講了心陽虛的一組證候，心陽虛，心臟失養，動力不足，如果出現“其人叉手自冒心，心下悸，欲得按……”的，那麽治療用桂枝甘草湯，急煎，頓服來急救心陽；如果心陽虛，是心神不能夠潛斂，精神浮越而見到煩躁的，治療用桂枝甘草龍骨牡蠣湯，溫補心陽兼以潛鎮安神；如果心陽虛，又有痰濁內擾，出現驚狂臥起不安的，那就用桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯，溫補心陽，潛鎮安神，兼以化痰濁，寧神誌；如果心陽虛，下焦寒氣上沖而出現奔豚的，治療用桂枝加桂湯溫補心陽，降逆平沖。
這是我們上次課談到的，關於心陽虛的一組證候。那麽這組證候，從心陽虛的角度來說，桂枝甘草湯證應當是最重的，為什麽呢？因為它講的是心主血脈功能的失調，出現了心慌心跳的急性發作，“其人叉手自冒心，心下悸，欲得按……”。後面這三個方證，從我們今天的角度來看，尤其是心陽虛出現煩躁的，心陽虛出現驚狂臥起不安的，都是心主神誌功能的失常，所以在用桂枝甘草的用量的時候，遠遠要比桂枝甘草湯那個急溫心陽的那個劑量要輕得多。桂枝加桂湯適應證，它是治療奔豚的，奔豚證呢，從現代醫學角度來說，把它歸屬於神經官能證一類的證候，因此從這個角度來看，那麽也是心主神誌功能的失常。
我們在上次課的最後，談到了水氣病的問題，水氣也罷，水邪也罷，它們都屬於陰邪，凡是人體陽氣虛的時候就容易產生水氣病或者水邪內生，哪一臟的陽氣不足，容易導致水氣病的發生呢？我們曾經談到，下焦是水液代謝的重要場所，當腎陽虛，溫煦失司的時候，就會產生水邪；脾陽對水液有運化作用，所以當脾陽虛，運化失司的時候，下焦的水邪就容易乘虛上沖；心陽對水液有鎮攝作用，所以當心陽虛，鎮攝無力的時候，下焦的水氣，下焦的水邪也會乘虛上沖。所以我們下面要講到的內容就涉及到或者是心陽虛，或者是心脾陽虛，或者是脾陽虛，或者是腎陽虛而導致的水邪內生，水邪上泛的一組證候，我們統稱為水氣病。
我們現在打開講義第55 頁，看原文的第65 條：“發汗後，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。”①我們以方測證，他用到了茯苓桂枝甘草大棗湯，這張方子，桂枝、甘草是溫補心陽的。茯苓這個藥，有強心、利水、淡滲去濕的作用，因此我們以方測證，這個證候應當是心陽不足，下焦水邪欲乘虛上沖的證候。但是它沒有真正的發生水邪上沖，他的臨床表現只是臍下悸動不寧，這是水氣初動，水氣剛開始發動，陽氣和水邪相搏的一種表現。
我過去很好奇，我想我遇到這種病人的話，我到底想看看他這種悸動是什麽問題。在城裏這種病人不多，在幾十年前，我們做醫生的經常下鄉，在鄉下偶爾能夠遇到這種病人，當我在第一次遇到一個病人他在主訴臍下悸動不寧的時候，他說；“大夫，我這個肚臍這個地方跳動”， 我說你是自己感覺到跳動啊，還是能摸到跳動啊？他說我自己能感覺到跳動也能摸到跳動，跳得我心煩意亂。那麽我就摸一摸，這個人比較瘦，我一摸呢，摸到的是腹主動脈的搏動。我說，這個腹主動脈都在搏動啊，只不過你比較瘦，一摸就摸到了，他說，“大夫，不是，我有時候會跳有時候不跳。”因為他有臍下悸動，再加上舌淡，苔水滑，所以我就給他用了苓桂棗甘湯來治療。吃了幾天藥以後，他告訴我，“大夫，吃了你的藥效果很好，我這不跳了”。他自己已經沒有跳動的感覺了，他說吃了藥以後，小便也多，身上也不那麽疲勞了，他也覺得肚臍兒不跳啦，可是我一摸呢，仍然能夠摸到腹主動脈的搏動，我說這不是你的腹主動脈還能摸到跳動嗎？他說可是我感覺不到跳動了啊，他自己也摸了，也能摸到跳動，但他已經感覺不到臍下悸動了。所以，我遇到這個病例以後，我就認為，這個臍下悸動是人的組織間隙有了水液以後，它對腹主動脈傳導增強的一種表現。你看，我一開始得出這麽一個結論。可是又過了一段時間，我又遇到了一個病人，他說：“大夫，我肚臍下跳動”，我說你這個跳動有節律嗎？我摸了摸看，他說我這個跳動有時候快有時候慢，有時候發作有時候不發作，而且也沒有什麽節律，這個人比較胖，我也摸不到腹主動脈的搏動，有一次他在跳動的時候就找我，說我這個肚臍正在跳動，結果我一摸我發現我也能摸到跳動，這個跳動只是腹直肌的不自主的跳動，可是他也是舌胖，苔水滑，小便也少，有時候下肢還腫，我也用了苓桂棗甘湯，用了一段時間呢這個癥狀又緩解了。所以到目前為止我真的不知道這種臍下悸動是腹腔水液多了之後，對腹主動脈搏動的這種傳導敏感的一種表現呢，還是腹部的肌肉或者內臟不自主的一種跳動不寧的現象，所以我現在反而得不出結論來了，所以我們就仍然按照《傷寒論》原文裏邊說的：“其人臍下悸”，它是個自覺癥狀。《傷寒論》原文所說這是一個什麽證候呢？這是“欲作奔豚”，這是奔豚發作的前兆癥狀，治療用苓桂棗甘湯，溫通心陽，化氣行水。
我們在這裏，需要說明的是，奔豚證它可以由心陽虛下焦寒氣上沖而造成，也可以由心陽虛或者心脾陽虛，下焦水邪上沖而造成。我們現在所講的苓桂棗甘湯的適應證，如果這個證候，奔豚已經發作的話，他應該是心陽虛下焦水邪上沖的奔豚，治療這種奔豚，大家琢磨琢磨，能用桂枝加桂湯嗎？不能用桂枝加桂湯，因為桂枝加桂湯它所治療的奔豚心陽虛下焦寒氣上沖，而我們現在所講的苓桂棗甘湯證的這個奔豚，如果他已經發作過，那麽這個發作是心陽虛下焦水邪上沖。所以這個病人來找你看病的時候，如果他從來沒有發作過奔豚，只是臍下悸動，那你就說這是欲作奔豚證。如果他已經發作過奔豚，在奔豚發作之前有臍下悸動不寧，隨後氣從少腹上沖咽喉，發作欲死復還止，典型的奔豚癥狀有表現，那麽這個時候，你給他用什麽方子治療呢，仍然用苓桂棗甘湯。就是奔豚發作前兆癥狀用苓桂棗甘湯，奔豚已經發作過，但是他找你看病的時候，不一定是正在發作，他已經發作過，只要病機是心陽虛水氣上沖的，仍然可以用苓桂棗甘湯。也就是說苓桂棗甘湯既可以治奔豚發作的前兆癥狀，也可以治奔豚已經發作，但是有一個條件，這個已經發作的奔豚，在他的發作前，一定應當有臍下悸動的這種前兆癥狀，這就可以用苓桂棗甘湯。為什麽強調這一點呢？實際上，心陽虛，心脾陽虛，下焦的水邪上沖的這種奔豚，可以用苓桂術甘湯來治療，苓桂術甘湯就是我們下面將要講到的一個方子，苓桂術甘湯裏頭有桂枝和甘草溫補心陽，有茯苓和白術健脾、利水、燥濕、降沖，治療心陽虛，心脾陽虛下焦水邪上沖的奔豚，有很好的療效。但張仲景有一個用藥習慣，就是凡是見到臍下悸動的，或者臍上悸動的，他都不用白術。
我們現在這條，第65 條，因為有臍下悸，所以他不用苓桂術甘湯，而把苓桂術甘湯中的白術去掉，換成了大棗，用苓桂棗甘湯。他就是因為有臍下悸動，他回避用白術。
我們現在打開講義《霍亂病篇》，講義的216 頁，理中丸②這張方子的方後，理中丸方後的註文，第三行，“若臍上築者，腎氣動也，去術加桂四兩。”臍上築，就是肚臍上跳動，好像有東西在搗一樣，“築”就是捶、搗，所以這就是臍上悸。本來理中湯這張方子是有白術的，一見到臍上悸動，仲景說“腎氣動也”，腎氣在這裏是指水，這是水氣將要發動，水氣將要上沖的表現，去術，所以要把白術去掉，加桂，要加桂枝，溫補心陽，利水降沖。
通過這兩個例子，我們可以說明，張仲景凡是見到臍下悸動的或者臍上悸動的，都不用白術，這和我們前面所提到的，張仲景凡是見到胸滿的都不用芍藥，是同一類的問題。見到胸滿的不用芍藥，是因為芍藥酸斂陰柔，不利於胸中氣機的暢達。見到臍下悸動不用白術，註家認為，白術有補氣的作用，補氣呢容易導致腹滿，也容易壅滯氣機，而且白術還有升提的作用，甚至可以引發奔豚的發生，所以凡是臍上悸的和臍下悸的，仲景都不用白術。但是我覺得，這兩種解釋，說補氣可以壅滯氣機而引發腹滿，說它有升陽的作用可以引發奔豚的發作，這兩種解釋，我自己感覺都不太理想，可是我自己又沒有找到更理想的解釋方法，但是這是張仲景用藥的習慣或者說是用藥的規律，我們知道就可以了。
苓桂棗甘湯在服用方法上有特殊的要求，“上四味，以甘瀾水一鬥，先煮茯苓減二升，內諸藥，煮取三升，去滓。溫服一升，日三服”。所以上述開的茯苓半斤，桂枝四兩，甘草二兩，大棗十五枚，他是三次治療量，那麽實際治療量折合成今天的克的話，茯苓用了40g，桂枝用了20g，甘草用了10g，大棗用了五枚，這就是苓桂棗甘湯，張仲景當時所用的一次治療量。“上四味，以甘瀾水一鬥”，那個作甘瀾水法，往下看，作甘瀾水法：“取水二鬥”你們的講義上是什麽？把那個“升”字改成鬥，這是排版的時候誤排，“取水二鬥，置大盆內，以杓揚之，水上有珠子五六千顆相逐，取用之”，所以甘瀾水也叫“勞水”，就是把水打來放到大盆裏，拿勺舀起來倒下去，舀起來倒下去，經過攪拌以後，使水面上有許多小氣泡，所以就把他叫做“甘瀾水”。為什麽要用這種水煮藥，古人是這樣解釋的，說：這是一個水氣病，你在煮藥的過程中用了水，水是陰性物質啊，他怕水來助水邪，助陰邪，所以要把這個水攪拌攪拌，讓他多得一點天陽之氣，然後再用這個水來煮這個藥，所以今天就有人來試圖來解釋用這種煮藥有沒有科學根據。有人說，通過攪拌以後，可以把聚成團狀的水的分子給打開，打開以後呢，利於有效成分的提取。實際上我認為這是一種無用的功，因為什麽？因為水在煮沸的過程中，它那個聚成團的水分子團都給自然離散，所以你攪拌半天還不如加一加溫，因為煮藥畢竟要加溫吧，所以水一開，那個水分子團全就打開了，你何必攪拌半天呢。所以我覺得這個解釋靠不住。第二個解釋，他說這樣攪拌以後可以多溶解一些空氣，多溶解一些氧氣，這樣的話可能有利於藥物中某些藥物成分的提取，其實這也是無用功，一加熱一煮，所有溶解到水中的氧氣空氣都揮發了。你要是養魚，你攪拌攪拌還可以，問題是你要加熱，你要煮藥。所以到目前為止，用這種水來煮藥到底有什麽樣的科學根據，我們現在還不大知道。如果大家有什麽新的方法研究的話，大家可以去研究研究，但今天在臨床上人們很少再用甘瀾水來煮藥，就用普通的水來煮這個方子就可以了。
這是我們講到的苓桂棗甘湯的適應證，《傷寒論》原文是說，它是治療心陽虛水氣欲乘虛上沖的欲作奔豚證，主證見到臍下悸動，我們在臨床上用於治療心陽虛水氣上沖的欲作奔豚，也用於治療心陽虛水氣上沖已發奔豚，但是這個奔豚在發作前有臍下悸動，我們就用苓桂棗甘湯，我們應當特別註意的是，並不是說奔豚發作的前兆癥狀臍下悸用苓桂棗甘湯，奔豚已經發作，那就用桂枝加桂湯，不是這個意思。桂枝加桂湯它所治療的奔豚是心陽虛下焦寒氣上沖，病機和苓桂棗甘湯所治療的奔豚的病機是不同的。
下面我們看67 條，67 條是苓桂術甘湯證，這條原文很重要，因為苓桂劑是《傷寒論》中一組方劑，它包括了苓桂術甘湯，苓桂棗甘湯，苓桂姜甘湯等等，這組方劑的代表方就是苓桂術甘湯，所以67 條講的就是苓桂術甘湯的適應證。看原文：“傷寒，若吐若下後，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沈緊。這應當畫句號。茯苓桂枝白術甘草湯主之。” 中間加的那句話“發汗則動經，身為振振搖者”這指的是苓桂術甘湯證誤用汗法後出現的變證。所以“身為振振搖”不是苓桂術甘湯適應證的本證，而是苓桂術甘湯證誤用汗法以後的變證。這是講的心脾陽虛、下焦水邪上逆的一個證侯。為什麽說它是心脾陽虛，同樣，和我們剛才講苓桂棗甘湯證一樣，我們還是用以方測證，因為他用了桂枝和甘草，所以他有心陽虛的因素，他用了茯苓和白術，這兩個藥是健脾的，是燥濕的，是利濕的，所以我們說他有脾陽虛，脾氣虛的因素，因此是心脾陽虛、下焦水邪上逆。下焦水邪上逆，水邪上逆的第一站是中焦，所以他第一個癥狀是心下逆滿，心下就是胃脘部，總有一種脹滿的感覺，並且有氣上逆的感覺，我在這裏用了水邪上逆而沒有用水邪上沖的話，心下胃脘部有脹滿而且有氣上逆的感覺，這是水邪從下焦上逆到中焦的第一個癥狀。第二個癥狀，氣上沖胸，氣上沖胸嚴格的來說它是一個病機的術語，氣上沖胸它應當見到什麽癥狀呢？應當見到胸悶、心悸，水氣繼續向上沖於胸部，病人感到有胸悶，有心悸。這是水邪使胸中氣機不暢所導致的一種癥狀。“起則頭眩”，起則頭眩病機是雙重的，一方面是水邪上冒清陽，另一方面是因為水邪內盛，心脾陽虛。水邪內盛，心脾陽虛，清陽不升，頭目失養。所以頭暈目眩這個證候在這裏它是雙重的，既有水邪上蒙清竅，上冒清陽的因素在內，也有清陽不升，頭目失養的因素在內。
頭暈的病人，他總是躺在那裏，連眼睛都不敢睜，連動都不敢動，因為他一活動頭暈更嚴重，所以他說“起則頭眩”，“起”就是起床，就是活動，一活動他頭暈就更會加重。“脈沈緊”，沈主病在裏，這裏的“緊”就是弦，弦脈，緊脈和弦脈我們在臨床上是不大容易區分的，血管緊張度都是比較高，弦在這裏主什麽呢？主水飲。所以這樣一個證候，是心脾陽虛，下焦水邪上逆所造成的，在治療上用苓桂術甘湯溫補心脾，利水降逆，溫補心脾，利水降逆。這個證候我們為什麽不把它叫做奔豚？這是因為這個證候是持續存在的，胃脘部脹滿，有氣上逆的感覺，胸悶，心慌心跳，頭暈目眩，這個癥狀是持續存在的，它不具備奔豚發作的“氣從少腹上沖咽喉，發作欲死，復還止”的那種發作性的特征，既然不具有發作性的特征的話，那麽我們當然就不把它叫做奔豚，而把它叫做水邪上逆。當然我們把它叫做水邪上沖也未嘗不可，我們講義就把它叫做水邪上沖，但是不能把它叫做奔豚。這個證候是心脾陽虛，水邪上逆造成的，所以不能用辛溫發汗，“發汗則動經”，“動”是什麽意思？動者，傷也。兩個小孩吵架，說你敢動我一下？什麽意思啊？這個動就是你敢傷害我一下嗎。所以“動”就可以引申為傷害，發汗就容易傷害經絡中的陽氣，再加上水邪侵漬經絡，於是呢，人體就出現了肢體震顫，行路搖擺不穩的臨床表現，肢體震顫，行路搖擺不穩的臨床表現。因為中醫認為，主持人體準確、有力、靈活的運動的，是依靠經絡氣機的暢達，現在經絡陽氣被傷，經絡又被水邪所侵漬，它就不能夠主持準確的、靈活的、穩定的運動，所以就出現了肢體震顫，行路搖擺不穩的臨床表現，這就是原文中所說的“身為振振搖”。所以“身為振振搖”它不屬於苓桂術甘湯適應證的本證，而屬於苓桂術甘湯證誤汗以後的變證，這點我們應當特別清楚。我們考試題的題庫裏有這樣一道題，是K 型題啦，啊，是A 型題啦，說下述證候哪一個不屬於苓桂術甘湯適應證的癥狀表現，我們列了心下逆滿一個，氣上沖胸一個，起則頭眩一個，脈沈緊一個，身為振振搖一個。考試的時候，我在監考，一個同學就說：“老師，這個題有問題”，我說有什麽問題啊？“你看，這裏頭所列的這五個癥狀都見於苓桂術甘湯適應證的那個原文。”我說是。他說那就肯定有問題，他問的是哪個不屬於苓桂術甘湯的適應證，這都屬於苓桂術甘湯的適應證，所以沒有正確答案，我說你再好好把那個原文念一遍，他真的寫出來，他念了一遍，他還告訴我，他說都是苓桂術甘湯的適應證啊，我說你再念一遍，他還是不明白，他就沒有註意到“發汗則動經，身為振振搖”， 後來他不知道怎麽回事突然開竅了，噢，說發汗則動經。所以我們在斷標點的時候，“脈沈緊”後面畫個句號，“身為振振搖者”後面畫個句號，如果這樣斷句的話，它就能夠區別清楚了。
苓桂術甘湯是一個苓桂劑的牽頭方，代表方，是一個溫化水飲的效果很好的方子。《金匱要略》裏面有一句話叫做“病痰飲者，當以溫藥和之”，這個溫藥就是指的苓桂劑這一類的方子。我們在前邊講小青龍湯適應證的時候，曾經談到小青龍湯這張方子，麻黃，桂枝，幹姜，細辛這些辛溫燥烈的藥並用，盡管有芍藥，五味子養陰斂肺，護人體的陰液，但是這張方子畢竟辛溫燥烈有余，在治療水寒射肺，咳喘急性發作的時候，我們也就是用三副五副，不要超過七副，等急性發作咳喘停息了，人體內的水飲邪氣不可能都化掉，這個時候怎麽辦呢？我們就用苓桂劑來善後，大家還記得吧，我們在講小青龍湯的時候，曾經提到這個問題。那麽苓桂劑就是以苓桂術甘湯為牽頭的一組方劑，它有溫化水飲的很好的效果。
有許多年齡大的人，年齡一大，心陽也虛，脾陽也不足，所以一到了秋末冬初的時候，季節變換的時候，就容易發生氣管炎，發生咳喘，發生心功能的不全，心功能不好的話，肺通氣功能也差，也會導致咳喘多痰，對於這種情況，我們在入秋以後，接近冬季的時候，給他提早吃一些苓桂術甘湯，那就有很好的預防作用。
我們劉渡舟老師體重很多，身體很胖，心臟負擔很重，所以幾乎在他去世前十幾年開始，幾乎每年的秋冬，都要有心功能輕度的不全，或者都會有氣管炎的發作，所以每年到入秋的時候，他就開始吃苓桂術甘湯，如果今年是吃得比較好的，吃得比較及時的，他到了入冬的時候，這些心功能不全的癥狀，這個肺部的氣管炎的癥狀，多痰的這些癥狀，他就很輕，如果說沒有註意到，那麽這個病犯得就比較重。所以它是預防一些老年人從秋入冬的，心功能差的，或者氣管炎的一個很好的方子。
下面我們看第28 條，桂枝去桂加茯苓白術湯，講義的57 頁，“服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛，翕翕發熱，無汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術湯主之”。這條講的是一個什麽問題呢？它講的是脾虛水停。太陽經腑之氣，太陽經腑被水邪所遏，講的是這樣一個證候。啊，脾虛水停、水邪停聚以後，太陽經氣、太陽腑氣被水邪所遏的證候。服桂枝湯，為什麽要服桂枝湯呢？因為他有“頭項強痛，翕翕發熱”這樣的類似於桂枝湯適應證的臨床表現，可是服了桂枝湯以後，這個癥狀緩解了沒有呢？沒有。“仍頭項強痛，翕翕發熱”，說明這個證候不是表證，不是桂枝湯證，“或下之”，為什麽要下之呢？因為它有“心下滿微痛”這樣類似裏實證的表現，可是瀉下以後，“心下滿微痛”的癥狀緩解了沒有呢？沒有緩解，心下滿微痛仍然存在，所以這個癥狀不是由於裏實所造成的，這個時候就要進一步尋求它的病機，尋求它真正的病因，“小便不利”是這條辨證最關鍵的地方。有小便不利，我們就可以推測，他體內有了水液的內停，有了水邪的內留，水邪內停、水液內留是留在什麽部位，張仲景並沒有提出更多的癥狀，在這種情況下，我們只好以方測證。他用了桂枝去桂加茯苓白術湯，關鍵是茯苓白術這兩個藥是健脾的，燥濕的，淡滲利水的，因此推測這是脾虛水停，脾虛水停以後，阻遏太陽經氣，使太陽經的陽氣被郁，水邪阻遏太陽經氣，使太陽經的陽氣被郁，所以就出現了太陽經氣不利的“頭項強痛”，所以就出現了太陽經陽氣被郁的“翕翕發熱”，這樣類似於太陽中風表證，實際上不是外邪所造成的這樣一個證候。這個“無汗”也提示了太陽經的陽氣被水邪所郁，所以才導致無汗，無汗也是太陽經氣被郁的一種表現，至於這個“小便不利”，那顯然是水邪內留，阻遏太陽腑氣，使膀胱腑氣化不利，所以才表現了小便不利，小便少，尿少，當然這個小便不利絕對不是有熱的那種尿道澀痛、小便短赤，而就是尿少，和五苓散證的尿少是一個意思。“心下滿微痛”，顯然是水邪阻滯中焦氣機所造成的，“心下滿微痛”是水邪阻滯中焦氣機。由此我們就可以知道，這個證候是由於脾虛水停，水邪阻遏了太陽經氣，水邪阻遏了膀胱腑氣，水邪又阻滯了中焦氣機而出現了類似太陽表證，類似太陽裏證，類似裏實證的一系列的臨床癥狀。既然已經找到了這個病的病機所在，所以用桂枝去桂加茯苓白術湯來治療。這個方子《醫宗金鑒》把它改為桂枝去芍藥加茯苓白術湯，他認為，桂枝與茯苓相配，有通陽化氣，暢利三焦的作用，為什麽要去掉桂枝呢，認為白芍在治療水氣病的時候，沒有更多的意義和價值，所以這是《醫宗金鑒》的更改。可是，我們認為，還有許多醫家認為，這是一個脾虛水停，水停在內部，水停在內裏，去掉桂枝是為了不使這個藥走表，而專門使這個藥走裏，來健脾，來利水，來去濕；而保留芍藥呢，《神農本草經》說，芍藥有利膀胱利小便的作用，正是用它來利尿利小便，我們劉渡舟老師認為芍藥為什麽有利小便的作用呢？芍藥是養肝血的，具有柔肝養血的功效，養肝血就可以助疏泄，助疏泄就可以暢三焦，暢三焦就可以利小便，所以養肝血、助疏泄、暢三焦、利小便，這是芍藥的功效。因此《神農本草經》說芍藥利小便，利膀胱，而且桂枝去桂加茯苓白術湯在臨床上確實有明顯的利尿效果。
我記得陳慎吾老師在世的時候，那個時候我是做學生，有一次我問到陳老，我說，過去的註家，像《醫宗金鑒》，對桂枝去桂加茯苓白術湯，認為應該是桂枝去芍藥加茯苓白術湯，你怎麽看？陳老也同樣認為，這個方子就是去桂加茯苓白術湯。他說他曾經治療過一個低燒的女病人，這個低燒的女病人這個低熱已經好長時間了，所以用養陰清熱的方法，用益氣，就是用治療這個氣虛發熱的方法，幾乎治療低燒的方法都用到了，就是一直不好。後來他偶爾註意到她的小便少，下肢有點輕度的水腫，所以就用了桂枝去桂加茯苓白術湯，用了三副之後這個低熱就退了，所以陳老呢對這個病例就留下了很深刻的印象，後來我在寫《傷寒論詮解》的時候，就把這個病例寫了進去，再後來我發現好多人，你看，我們的講義上，“參考資料”醫案就引用這句話：“陳慎吾先生曾治一發低熱患者，而有翕翕發熱，小便不利等證。陳辨為蓄水之發熱，用本方僅兩劑，便熱退病愈。”後來就好多地方在引用這個，引用這個話。所以這張方子，我們就把它看做是桂枝去桂加茯苓白術湯。
我們上述講的水氣病的方子，談到了苓桂術甘湯，苓桂棗甘湯，桂枝去桂加茯苓白術湯，苓桂劑的方子，我們想一想，我們學過幾個呢？以苓桂術甘湯為代表，又涉及到了苓桂棗甘湯，還有個方子叫茯苓甘草湯，這三個方子是苓桂劑。苓桂術甘湯治療的是心脾陽虛，下焦水邪上逆，它的適應證是心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沈緊，這是苓桂術甘湯證；苓桂棗甘湯證呢，它所治療的是心陽虛，下焦水邪欲乘虛上沖，下焦水邪欲乘虛上沖，出現了臍下悸，欲作奔豚，這是《傷寒論》原文所說的。但是，無論是苓桂術甘湯還是苓桂棗甘湯，在臨床上我們都可以用於治療陽虛水氣上沖的奔豚，都可以用於治療陽虛水氣上沖的奔豚，陽虛水氣上沖的奔豚，在什麽情況下用苓桂棗甘湯，在發作之前，有臍下悸動的，用苓桂棗甘湯。陽虛水氣上沖的奔豚，在發作之前沒有臍下悸動的，我們用苓桂術甘湯，也就是苓桂術甘湯在《傷寒論》原文中，它不是奔豚，但是我們臨床可以用它來治療奔豚，治療陽虛，水氣上沖的奔豚，只要它發作之前沒有臍下悸動的這種表現，一發就是“氣從少腹上沖咽喉，發作欲死，復還止”，我們就可以直接用苓桂術甘湯來治療。苓桂劑還有一張方子就是苓桂姜甘湯，《傷寒論》把它叫作茯苓甘草湯。茯苓甘草湯我們在講太陽蓄水證的時候，作為一個鑒別的方證曾經提到過，它是胃虛水停中焦，水停中焦，所以它的第一個表現的癥狀，就是心下悸，是胃陽和水邪相搏的表現，第二個癥狀是由於水邪阻遏中陽，使陽氣不能外達，它可以見到四肢厥冷，手足厥冷，它可以見到手足厥冷。另外我們補充了一個癥狀，說這種病人，由於水停胃脘，在上腹部可以有振水聲，他就感到他的胃裏始終有水，排不空，走路一顛顛，就好象有半塑料口袋水咣當咣當有響聲，醫生推一下他的上腹部的話，也可以聽到這種振水的聲音，所以這是胃虛水停中焦的證候，治療用茯苓甘草湯，也就是苓桂姜甘湯。
這樣的話，我們在《傷寒論》中講到的苓桂劑有三個方子，苓桂術甘湯，苓桂棗甘湯，苓桂姜甘湯，也就是茯苓甘草湯。《傷寒論》無論在證候上還是用方上，都有一種對偶統一的這種思維規律，對偶統一。比方說，太陽中風和太陽傷寒這兩個證候，一個有汗，一個無汗，就是對偶統一，都是表證，所以麻黃湯和桂枝湯就是對偶統一的一對方子；大青龍湯和小青龍湯，一個是外有表寒裏有火，一個是外有表寒裏有水，水火相對，這又是對偶統一的一對方子。我們現在講的苓桂術甘湯，就是苓桂劑，桂枝和芍藥是對偶統一的，那有沒有苓芍術甘湯呢？應當說，在《傷寒論》中並沒有苓芍術甘湯這個名字，可是我們仔細看一看，我們現在講的桂枝去桂加茯苓白術湯，你看它的藥物是什麽組成的，茯苓，芍藥，白術，再加甘草，再加生姜和大棗，這就是桂枝去桂加茯苓白術湯，苓芍術甘加姜棗，這就是桂枝去桂加茯苓白術湯，桂和芍是一個對偶統一的藥，一個是散的，一個是收的，一個是助衛陽的，一個是養營陰的。所以既有苓桂術甘湯，就應當有苓芍術甘湯，所以按照這個道理來推測，桂枝去桂加茯苓白術湯它絕對是去桂留芍藥，而不是去芍藥而留桂。還有一個去水的方子，我們在方劑裏學過，我們在《傷寒論》後面會提到，那就是真武湯，真武湯是什麽藥物組成的呢？它也是苓芍術，只不過它沒有用甘草，它用了生姜，還用了附子，芍姜苓術附，把甘草去掉了，所以真武湯是溫陽利水，治療腎陽虛，水邪泛濫的，它也是以苓芍術甘為基礎的。這樣的話我們就明白了，這個桂枝去桂加茯苓白術湯和真武湯，實際上是苓桂劑一組對偶統一的方子，什麽地方對偶呢？桂枝和芍藥對偶。盡管《傷寒論》中沒有苓芍術甘湯這個名字，但是桂
枝去桂加茯苓白術湯和真武湯這兩個溫陽利水的方子裏頭，都含有苓芍術甘的藥物組成。
關於水氣病，還有一個方子是真武湯的適應證，但是真武湯的適應證呢，我們的講義把它放到腎陽虛的證候去討論去了，如果我要把它歸類的話，我也就把它歸類為水氣病，因為我們在講水氣病開始的時候，說導致水氣病的可以是心陽虛鎮攝無力，可以是脾陽虛運化無力，也可以是腎陽虛溫煦無力。現在心陽虛鎮攝無力的用苓桂棗甘湯，心脾陽虛、運化和鎮攝無力的用苓桂術甘湯，只差腎陽虛溫煦無力的應當用真武湯，我們還沒有講真武湯，那麽真武湯等我們後面講到腎陽虛的時候再講，所以，等於說我們的水氣病還沒有講完。
好，這節課就講到這裏，下課休息一會。
我們上次課，在太陽變證中主要講了心陽虛的一組證候，心陽虛，心臟失養，動力不足，如果出現“其人叉手自冒心，心下悸，欲得按……”的，那麽治療用桂枝甘草湯，急煎，頓服來急救心陽；如果心陽虛，是心神不能夠潛斂，精神浮越而見到煩躁的，治療用桂枝甘草龍骨牡蠣湯，溫補心陽兼以潛鎮安神；如果心陽虛，又有痰濁內擾，出現驚狂臥起不安的，那就用桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯，溫補心陽，潛鎮安神，兼以化痰濁，寧神誌；如果心陽虛，下焦寒氣上沖而出現奔豚的，治療用桂枝加桂湯溫補心陽，降逆平沖。
這是我們上次課談到的，關於心陽虛的一組證候。那麽這組證候，從心陽虛的角度來說，桂枝甘草湯證應當是最重的，為什麽呢？因為它講的是心主血脈功能的失調，出現了心慌心跳的急性發作，“其人叉手自冒心，心下悸，欲得按……”。後面這三個方證，從我們今天的角度來看，尤其是心陽虛出現煩躁的，心陽虛出現驚狂臥起不安的，都是心主神誌功能的失常，所以在用桂枝甘草的用量的時候，遠遠要比桂枝甘草湯那個急溫心陽的那個劑量要輕得多。桂枝加桂湯適應證，它是治療奔豚的，奔豚證呢，從現代醫學角度來說，把它歸屬於神經官能證一類的證候，因此從這個角度來看，那麽也是心主神誌功能的失常。
我們在上次課的最後，談到了水氣病的問題，水氣也罷，水邪也罷，它們都屬於陰邪，凡是人體陽氣虛的時候就容易產生水氣病或者水邪內生，哪一臟的陽氣不足，容易導致水氣病的發生呢？我們曾經談到，下焦是水液代謝的重要場所，當腎陽虛，溫煦失司的時候，就會產生水邪；脾陽對水液有運化作用，所以當脾陽虛，運化失司的時候，下焦的水邪就容易乘虛上沖；心陽對水液有鎮攝作用，所以當心陽虛，鎮攝無力的時候，下焦的水氣，下焦的水邪也會乘虛上沖。所以我們下面要講到的內容就涉及到或者是心陽虛，或者是心脾陽虛，或者是脾陽虛，或者是腎陽虛而導致的水邪內生，水邪上泛的一組證候，我們統稱為水氣病。
我們現在打開講義第55 頁，看原文的第65 條：“發汗後，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。”①我們以方測證，他用到了茯苓桂枝甘草大棗湯，這張方子，桂枝、甘草是溫補心陽的。茯苓這個藥，有強心、利水、淡滲去濕的作用，因此我們以方測證，這個證候應當是心陽不足，下焦水邪欲乘虛上沖的證候。但是它沒有真正的發生水邪上沖，他的臨床表現只是臍下悸動不寧，這是水氣初動，水氣剛開始發動，陽氣和水邪相搏的一種表現。
我過去很好奇，我想我遇到這種病人的話，我到底想看看他這種悸動是什麽問題。在城裏這種病人不多，在幾十年前，我們做醫生的經常下鄉，在鄉下偶爾能夠遇到這種病人，當我在第一次遇到一個病人他在主訴臍下悸動不寧的時候，他說；“大夫，我這個肚臍這個地方跳動”， 我說你是自己感覺到跳動啊，還是能摸到跳動啊？他說我自己能感覺到跳動也能摸到跳動，跳得我心煩意亂。那麽我就摸一摸，這個人比較瘦，我一摸呢，摸到的是腹主動脈的搏動。我說，這個腹主動脈都在搏動啊，只不過你比較瘦，一摸就摸到了，他說，“大夫，不是，我有時候會跳有時候不跳。”因為他有臍下悸動，再加上舌淡，苔水滑，所以我就給他用了苓桂棗甘湯來治療。吃了幾天藥以後，他告訴我，“大夫，吃了你的藥效果很好，我這不跳了”。他自己已經沒有跳動的感覺了，他說吃了藥以後，小便也多，身上也不那麽疲勞了，他也覺得肚臍兒不跳啦，可是我一摸呢，仍然能夠摸到腹主動脈的搏動，我說這不是你的腹主動脈還能摸到跳動嗎？他說可是我感覺不到跳動了啊，他自己也摸了，也能摸到跳動，但他已經感覺不到臍下悸動了。所以，我遇到這個病例以後，我就認為，這個臍下悸動是人的組織間隙有了水液以後，它對腹主動脈傳導增強的一種表現。你看，我一開始得出這麽一個結論。可是又過了一段時間，我又遇到了一個病人，他說：“大夫，我肚臍下跳動”，我說你這個跳動有節律嗎？我摸了摸看，他說我這個跳動有時候快有時候慢，有時候發作有時候不發作，而且也沒有什麽節律，這個人比較胖，我也摸不到腹主動脈的搏動，有一次他在跳動的時候就找我，說我這個肚臍正在跳動，結果我一摸我發現我也能摸到跳動，這個跳動只是腹直肌的不自主的跳動，可是他也是舌胖，苔水滑，小便也少，有時候下肢還腫，我也用了苓桂棗甘湯，用了一段時間呢這個癥狀又緩解了。所以到目前為止我真的不知道這種臍下悸動是腹腔水液多了之後，對腹主動脈搏動的這種傳導敏感的一種表現呢，還是腹部的肌肉或者內臟不自主的一種跳動不寧的現象，所以我現在反而得不出結論來了，所以我們就仍然按照《傷寒論》原文裏邊說的：“其人臍下悸”，它是個自覺癥狀。《傷寒論》原文所說這是一個什麽證候呢？這是“欲作奔豚”，這是奔豚發作的前兆癥狀，治療用苓桂棗甘湯，溫通心陽，化氣行水。
我們在這裏，需要說明的是，奔豚證它可以由心陽虛下焦寒氣上沖而造成，也可以由心陽虛或者心脾陽虛，下焦水邪上沖而造成。我們現在所講的苓桂棗甘湯的適應證，如果這個證候，奔豚已經發作的話，他應該是心陽虛下焦水邪上沖的奔豚，治療這種奔豚，大家琢磨琢磨，能用桂枝加桂湯嗎？不能用桂枝加桂湯，因為桂枝加桂湯它所治療的奔豚心陽虛下焦寒氣上沖，而我們現在所講的苓桂棗甘湯證的這個奔豚，如果他已經發作過，那麽這個發作是心陽虛下焦水邪上沖。所以這個病人來找你看病的時候，如果他從來沒有發作過奔豚，只是臍下悸動，那你就說這是欲作奔豚證。如果他已經發作過奔豚，在奔豚發作之前有臍下悸動不寧，隨後氣從少腹上沖咽喉，發作欲死復還止，典型的奔豚癥狀有表現，那麽這個時候，你給他用什麽方子治療呢，仍然用苓桂棗甘湯。就是奔豚發作前兆癥狀用苓桂棗甘湯，奔豚已經發作過，但是他找你看病的時候，不一定是正在發作，他已經發作過，只要病機是心陽虛水氣上沖的，仍然可以用苓桂棗甘湯。也就是說苓桂棗甘湯既可以治奔豚發作的前兆癥狀，也可以治奔豚已經發作，但是有一個條件，這個已經發作的奔豚，在他的發作前，一定應當有臍下悸動的這種前兆癥狀，這就可以用苓桂棗甘湯。為什麽強調這一點呢？實際上，心陽虛，心脾陽虛，下焦的水邪上沖的這種奔豚，可以用苓桂術甘湯來治療，苓桂術甘湯就是我們下面將要講到的一個方子，苓桂術甘湯裏頭有桂枝和甘草溫補心陽，有茯苓和白術健脾、利水、燥濕、降沖，治療心陽虛，心脾陽虛下焦水邪上沖的奔豚，有很好的療效。但張仲景有一個用藥習慣，就是凡是見到臍下悸動的，或者臍上悸動的，他都不用白術。
我們現在這條，第65 條，因為有臍下悸，所以他不用苓桂術甘湯，而把苓桂術甘湯中的白術去掉，換成了大棗，用苓桂棗甘湯。他就是因為有臍下悸動，他回避用白術。
我們現在打開講義《霍亂病篇》，講義的216 頁，理中丸②這張方子的方後，理中丸方後的註文，第三行，“若臍上築者，腎氣動也，去術加桂四兩。”臍上築，就是肚臍上跳動，好像有東西在搗一樣，“築”就是捶、搗，所以這就是臍上悸。本來理中湯這張方子是有白術的，一見到臍上悸動，仲景說“腎氣動也”，腎氣在這裏是指水，這是水氣將要發動，水氣將要上沖的表現，去術，所以要把白術去掉，加桂，要加桂枝，溫補心陽，利水降沖。
通過這兩個例子，我們可以說明，張仲景凡是見到臍下悸動的或者臍上悸動的，都不用白術，這和我們前面所提到的，張仲景凡是見到胸滿的都不用芍藥，是同一類的問題。見到胸滿的不用芍藥，是因為芍藥酸斂陰柔，不利於胸中氣機的暢達。見到臍下悸動不用白術，註家認為，白術有補氣的作用，補氣呢容易導致腹滿，也容易壅滯氣機，而且白術還有升提的作用，甚至可以引發奔豚的發生，所以凡是臍上悸的和臍下悸的，仲景都不用白術。但是我覺得，這兩種解釋，說補氣可以壅滯氣機而引發腹滿，說它有升陽的作用可以引發奔豚的發作，這兩種解釋，我自己感覺都不太理想，可是我自己又沒有找到更理想的解釋方法，但是這是張仲景用藥的習慣或者說是用藥的規律，我們知道就可以了。
苓桂棗甘湯在服用方法上有特殊的要求，“上四味，以甘瀾水一鬥，先煮茯苓減二升，內諸藥，煮取三升，去滓。溫服一升，日三服”。所以上述開的茯苓半斤，桂枝四兩，甘草二兩，大棗十五枚，他是三次治療量，那麽實際治療量折合成今天的克的話，茯苓用了40g，桂枝用了20g，甘草用了10g，大棗用了五枚，這就是苓桂棗甘湯，張仲景當時所用的一次治療量。“上四味，以甘瀾水一鬥”，那個作甘瀾水法，往下看，作甘瀾水法：“取水二鬥”你們的講義上是什麽？把那個“升”字改成鬥，這是排版的時候誤排，“取水二鬥，置大盆內，以杓揚之，水上有珠子五六千顆相逐，取用之”，所以甘瀾水也叫“勞水”，就是把水打來放到大盆裏，拿勺舀起來倒下去，舀起來倒下去，經過攪拌以後，使水面上有許多小氣泡，所以就把他叫做“甘瀾水”。為什麽要用這種水煮藥，古人是這樣解釋的，說：這是一個水氣病，你在煮藥的過程中用了水，水是陰性物質啊，他怕水來助水邪，助陰邪，所以要把這個水攪拌攪拌，讓他多得一點天陽之氣，然後再用這個水來煮這個藥，所以今天就有人來試圖來解釋用這種煮藥有沒有科學根據。有人說，通過攪拌以後，可以把聚成團狀的水的分子給打開，打開以後呢，利於有效成分的提取。實際上我認為這是一種無用的功，因為什麽？因為水在煮沸的過程中，它那個聚成團的水分子團都給自然離散，所以你攪拌半天還不如加一加溫，因為煮藥畢竟要加溫吧，所以水一開，那個水分子團全就打開了，你何必攪拌半天呢。所以我覺得這個解釋靠不住。第二個解釋，他說這樣攪拌以後可以多溶解一些空氣，多溶解一些氧氣，這樣的話可能有利於藥物中某些藥物成分的提取，其實這也是無用功，一加熱一煮，所有溶解到水中的氧氣空氣都揮發了。你要是養魚，你攪拌攪拌還可以，問題是你要加熱，你要煮藥。所以到目前為止，用這種水來煮藥到底有什麽樣的科學根據，我們現在還不大知道。如果大家有什麽新的方法研究的話，大家可以去研究研究，但今天在臨床上人們很少再用甘瀾水來煮藥，就用普通的水來煮這個方子就可以了。
這是我們講到的苓桂棗甘湯的適應證，《傷寒論》原文是說，它是治療心陽虛水氣欲乘虛上沖的欲作奔豚證，主證見到臍下悸動，我們在臨床上用於治療心陽虛水氣上沖的欲作奔豚，也用於治療心陽虛水氣上沖已發奔豚，但是這個奔豚在發作前有臍下悸動，我們就用苓桂棗甘湯，我們應當特別註意的是，並不是說奔豚發作的前兆癥狀臍下悸用苓桂棗甘湯，奔豚已經發作，那就用桂枝加桂湯，不是這個意思。桂枝加桂湯它所治療的奔豚是心陽虛下焦寒氣上沖，病機和苓桂棗甘湯所治療的奔豚的病機是不同的。
下面我們看67 條，67 條是苓桂術甘湯證，這條原文很重要，因為苓桂劑是《傷寒論》中一組方劑，它包括了苓桂術甘湯，苓桂棗甘湯，苓桂姜甘湯等等，這組方劑的代表方就是苓桂術甘湯，所以67 條講的就是苓桂術甘湯的適應證。看原文：“傷寒，若吐若下後，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沈緊。這應當畫句號。茯苓桂枝白術甘草湯主之。” 中間加的那句話“發汗則動經，身為振振搖者”這指的是苓桂術甘湯證誤用汗法後出現的變證。所以“身為振振搖”不是苓桂術甘湯適應證的本證，而是苓桂術甘湯證誤用汗法以後的變證。這是講的心脾陽虛、下焦水邪上逆的一個證侯。為什麽說它是心脾陽虛，同樣，和我們剛才講苓桂棗甘湯證一樣，我們還是用以方測證，因為他用了桂枝和甘草，所以他有心陽虛的因素，他用了茯苓和白術，這兩個藥是健脾的，是燥濕的，是利濕的，所以我們說他有脾陽虛，脾氣虛的因素，因此是心脾陽虛、下焦水邪上逆。下焦水邪上逆，水邪上逆的第一站是中焦，所以他第一個癥狀是心下逆滿，心下就是胃脘部，總有一種脹滿的感覺，並且有氣上逆的感覺，我在這裏用了水邪上逆而沒有用水邪上沖的話，心下胃脘部有脹滿而且有氣上逆的感覺，這是水邪從下焦上逆到中焦的第一個癥狀。第二個癥狀，氣上沖胸，氣上沖胸嚴格的來說它是一個病機的術語，氣上沖胸它應當見到什麽癥狀呢？應當見到胸悶、心悸，水氣繼續向上沖於胸部，病人感到有胸悶，有心悸。這是水邪使胸中氣機不暢所導致的一種癥狀。“起則頭眩”，起則頭眩病機是雙重的，一方面是水邪上冒清陽，另一方面是因為水邪內盛，心脾陽虛。水邪內盛，心脾陽虛，清陽不升，頭目失養。所以頭暈目眩這個證候在這裏它是雙重的，既有水邪上蒙清竅，上冒清陽的因素在內，也有清陽不升，頭目失養的因素在內。
頭暈的病人，他總是躺在那裏，連眼睛都不敢睜，連動都不敢動，因為他一活動頭暈更嚴重，所以他說“起則頭眩”，“起”就是起床，就是活動，一活動他頭暈就更會加重。“脈沈緊”，沈主病在裏，這裏的“緊”就是弦，弦脈，緊脈和弦脈我們在臨床上是不大容易區分的，血管緊張度都是比較高，弦在這裏主什麽呢？主水飲。所以這樣一個證候，是心脾陽虛，下焦水邪上逆所造成的，在治療上用苓桂術甘湯溫補心脾，利水降逆，溫補心脾，利水降逆。這個證候我們為什麽不把它叫做奔豚？這是因為這個證候是持續存在的，胃脘部脹滿，有氣上逆的感覺，胸悶，心慌心跳，頭暈目眩，這個癥狀是持續存在的，它不具備奔豚發作的“氣從少腹上沖咽喉，發作欲死，復還止”的那種發作性的特征，既然不具有發作性的特征的話，那麽我們當然就不把它叫做奔豚，而把它叫做水邪上逆。當然我們把它叫做水邪上沖也未嘗不可，我們講義就把它叫做水邪上沖，但是不能把它叫做奔豚。這個證候是心脾陽虛，水邪上逆造成的，所以不能用辛溫發汗，“發汗則動經”，“動”是什麽意思？動者，傷也。兩個小孩吵架，說你敢動我一下？什麽意思啊？這個動就是你敢傷害我一下嗎。所以“動”就可以引申為傷害，發汗就容易傷害經絡中的陽氣，再加上水邪侵漬經絡，於是呢，人體就出現了肢體震顫，行路搖擺不穩的臨床表現，肢體震顫，行路搖擺不穩的臨床表現。因為中醫認為，主持人體準確、有力、靈活的運動的，是依靠經絡氣機的暢達，現在經絡陽氣被傷，經絡又被水邪所侵漬，它就不能夠主持準確的、靈活的、穩定的運動，所以就出現了肢體震顫，行路搖擺不穩的臨床表現，這就是原文中所說的“身為振振搖”。所以“身為振振搖”它不屬於苓桂術甘湯適應證的本證，而屬於苓桂術甘湯證誤汗以後的變證，這點我們應當特別清楚。我們考試題的題庫裏有這樣一道題，是K 型題啦，啊，是A 型題啦，說下述證候哪一個不屬於苓桂術甘湯適應證的癥狀表現，我們列了心下逆滿一個，氣上沖胸一個，起則頭眩一個，脈沈緊一個，身為振振搖一個。考試的時候，我在監考，一個同學就說：“老師，這個題有問題”，我說有什麽問題啊？“你看，這裏頭所列的這五個癥狀都見於苓桂術甘湯適應證的那個原文。”我說是。他說那就肯定有問題，他問的是哪個不屬於苓桂術甘湯的適應證，這都屬於苓桂術甘湯的適應證，所以沒有正確答案，我說你再好好把那個原文念一遍，他真的寫出來，他念了一遍，他還告訴我，他說都是苓桂術甘湯的適應證啊，我說你再念一遍，他還是不明白，他就沒有註意到“發汗則動經，身為振振搖”， 後來他不知道怎麽回事突然開竅了，噢，說發汗則動經。所以我們在斷標點的時候，“脈沈緊”後面畫個句號，“身為振振搖者”後面畫個句號，如果這樣斷句的話，它就能夠區別清楚了。
苓桂術甘湯是一個苓桂劑的牽頭方，代表方，是一個溫化水飲的效果很好的方子。《金匱要略》裏面有一句話叫做“病痰飲者，當以溫藥和之”，這個溫藥就是指的苓桂劑這一類的方子。我們在前邊講小青龍湯適應證的時候，曾經談到小青龍湯這張方子，麻黃，桂枝，幹姜，細辛這些辛溫燥烈的藥並用，盡管有芍藥，五味子養陰斂肺，護人體的陰液，但是這張方子畢竟辛溫燥烈有余，在治療水寒射肺，咳喘急性發作的時候，我們也就是用三副五副，不要超過七副，等急性發作咳喘停息了，人體內的水飲邪氣不可能都化掉，這個時候怎麽辦呢？我們就用苓桂劑來善後，大家還記得吧，我們在講小青龍湯的時候，曾經提到這個問題。那麽苓桂劑就是以苓桂術甘湯為牽頭的一組方劑，它有溫化水飲的很好的效果。
有許多年齡大的人，年齡一大，心陽也虛，脾陽也不足，所以一到了秋末冬初的時候，季節變換的時候，就容易發生氣管炎，發生咳喘，發生心功能的不全，心功能不好的話，肺通氣功能也差，也會導致咳喘多痰，對於這種情況，我們在入秋以後，接近冬季的時候，給他提早吃一些苓桂術甘湯，那就有很好的預防作用。
我們劉渡舟老師體重很多，身體很胖，心臟負擔很重，所以幾乎在他去世前十幾年開始，幾乎每年的秋冬，都要有心功能輕度的不全，或者都會有氣管炎的發作，所以每年到入秋的時候，他就開始吃苓桂術甘湯，如果今年是吃得比較好的，吃得比較及時的，他到了入冬的時候，這些心功能不全的癥狀，這個肺部的氣管炎的癥狀，多痰的這些癥狀，他就很輕，如果說沒有註意到，那麽這個病犯得就比較重。所以它是預防一些老年人從秋入冬的，心功能差的，或者氣管炎的一個很好的方子。
下面我們看第28 條，桂枝去桂加茯苓白術湯，講義的57 頁，“服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛，翕翕發熱，無汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術湯主之”。這條講的是一個什麽問題呢？它講的是脾虛水停。太陽經腑之氣，太陽經腑被水邪所遏，講的是這樣一個證候。啊，脾虛水停、水邪停聚以後，太陽經氣、太陽腑氣被水邪所遏的證候。服桂枝湯，為什麽要服桂枝湯呢？因為他有“頭項強痛，翕翕發熱”這樣的類似於桂枝湯適應證的臨床表現，可是服了桂枝湯以後，這個癥狀緩解了沒有呢？沒有。“仍頭項強痛，翕翕發熱”，說明這個證候不是表證，不是桂枝湯證，“或下之”，為什麽要下之呢？因為它有“心下滿微痛”這樣類似裏實證的表現，可是瀉下以後，“心下滿微痛”的癥狀緩解了沒有呢？沒有緩解，心下滿微痛仍然存在，所以這個癥狀不是由於裏實所造成的，這個時候就要進一步尋求它的病機，尋求它真正的病因，“小便不利”是這條辨證最關鍵的地方。有小便不利，我們就可以推測，他體內有了水液的內停，有了水邪的內留，水邪內停、水液內留是留在什麽部位，張仲景並沒有提出更多的癥狀，在這種情況下，我們只好以方測證。他用了桂枝去桂加茯苓白術湯，關鍵是茯苓白術這兩個藥是健脾的，燥濕的，淡滲利水的，因此推測這是脾虛水停，脾虛水停以後，阻遏太陽經氣，使太陽經的陽氣被郁，水邪阻遏太陽經氣，使太陽經的陽氣被郁，所以就出現了太陽經氣不利的“頭項強痛”，所以就出現了太陽經陽氣被郁的“翕翕發熱”，這樣類似於太陽中風表證，實際上不是外邪所造成的這樣一個證候。這個“無汗”也提示了太陽經的陽氣被水邪所郁，所以才導致無汗，無汗也是太陽經氣被郁的一種表現，至於這個“小便不利”，那顯然是水邪內留，阻遏太陽腑氣，使膀胱腑氣化不利，所以才表現了小便不利，小便少，尿少，當然這個小便不利絕對不是有熱的那種尿道澀痛、小便短赤，而就是尿少，和五苓散證的尿少是一個意思。“心下滿微痛”，顯然是水邪阻滯中焦氣機所造成的，“心下滿微痛”是水邪阻滯中焦氣機。由此我們就可以知道，這個證候是由於脾虛水停，水邪阻遏了太陽經氣，水邪阻遏了膀胱腑氣，水邪又阻滯了中焦氣機而出現了類似太陽表證，類似太陽裏證，類似裏實證的一系列的臨床癥狀。既然已經找到了這個病的病機所在，所以用桂枝去桂加茯苓白術湯來治療。這個方子《醫宗金鑒》把它改為桂枝去芍藥加茯苓白術湯，他認為，桂枝與茯苓相配，有通陽化氣，暢利三焦的作用，為什麽要去掉桂枝呢，認為白芍在治療水氣病的時候，沒有更多的意義和價值，所以這是《醫宗金鑒》的更改。可是，我們認為，還有許多醫家認為，這是一個脾虛水停，水停在內部，水停在內裏，去掉桂枝是為了不使這個藥走表，而專門使這個藥走裏，來健脾，來利水，來去濕；而保留芍藥呢，《神農本草經》說，芍藥有利膀胱利小便的作用，正是用它來利尿利小便，我們劉渡舟老師認為芍藥為什麽有利小便的作用呢？芍藥是養肝血的，具有柔肝養血的功效，養肝血就可以助疏泄，助疏泄就可以暢三焦，暢三焦就可以利小便，所以養肝血、助疏泄、暢三焦、利小便，這是芍藥的功效。因此《神農本草經》說芍藥利小便，利膀胱，而且桂枝去桂加茯苓白術湯在臨床上確實有明顯的利尿效果。
我記得陳慎吾老師在世的時候，那個時候我是做學生，有一次我問到陳老，我說，過去的註家，像《醫宗金鑒》，對桂枝去桂加茯苓白術湯，認為應該是桂枝去芍藥加茯苓白術湯，你怎麽看？陳老也同樣認為，這個方子就是去桂加茯苓白術湯。他說他曾經治療過一個低燒的女病人，這個低燒的女病人這個低熱已經好長時間了，所以用養陰清熱的方法，用益氣，就是用治療這個氣虛發熱的方法，幾乎治療低燒的方法都用到了，就是一直不好。後來他偶爾註意到她的小便少，下肢有點輕度的水腫，所以就用了桂枝去桂加茯苓白術湯，用了三副之後這個低熱就退了，所以陳老呢對這個病例就留下了很深刻的印象，後來我在寫《傷寒論詮解》的時候，就把這個病例寫了進去，再後來我發現好多人，你看，我們的講義上，“參考資料”醫案就引用這句話：“陳慎吾先生曾治一發低熱患者，而有翕翕發熱，小便不利等證。陳辨為蓄水之發熱，用本方僅兩劑，便熱退病愈。”後來就好多地方在引用這個，引用這個話。所以這張方子，我們就把它看做是桂枝去桂加茯苓白術湯。
我們上述講的水氣病的方子，談到了苓桂術甘湯，苓桂棗甘湯，桂枝去桂加茯苓白術湯，苓桂劑的方子，我們想一想，我們學過幾個呢？以苓桂術甘湯為代表，又涉及到了苓桂棗甘湯，還有個方子叫茯苓甘草湯，這三個方子是苓桂劑。苓桂術甘湯治療的是心脾陽虛，下焦水邪上逆，它的適應證是心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沈緊，這是苓桂術甘湯證；苓桂棗甘湯證呢，它所治療的是心陽虛，下焦水邪欲乘虛上沖，下焦水邪欲乘虛上沖，出現了臍下悸，欲作奔豚，這是《傷寒論》原文所說的。但是，無論是苓桂術甘湯還是苓桂棗甘湯，在臨床上我們都可以用於治療陽虛水氣上沖的奔豚，都可以用於治療陽虛水氣上沖的奔豚，陽虛水氣上沖的奔豚，在什麽情況下用苓桂棗甘湯，在發作之前，有臍下悸動的，用苓桂棗甘湯。陽虛水氣上沖的奔豚，在發作之前沒有臍下悸動的，我們用苓桂術甘湯，也就是苓桂術甘湯在《傷寒論》原文中，它不是奔豚，但是我們臨床可以用它來治療奔豚，治療陽虛，水氣上沖的奔豚，只要它發作之前沒有臍下悸動的這種表現，一發就是“氣從少腹上沖咽喉，發作欲死，復還止”，我們就可以直接用苓桂術甘湯來治療。苓桂劑還有一張方子就是苓桂姜甘湯，《傷寒論》把它叫作茯苓甘草湯。茯苓甘草湯我們在講太陽蓄水證的時候，作為一個鑒別的方證曾經提到過，它是胃虛水停中焦，水停中焦，所以它的第一個表現的癥狀，就是心下悸，是胃陽和水邪相搏的表現，第二個癥狀是由於水邪阻遏中陽，使陽氣不能外達，它可以見到四肢厥冷，手足厥冷，它可以見到手足厥冷。另外我們補充了一個癥狀，說這種病人，由於水停胃脘，在上腹部可以有振水聲，他就感到他的胃裏始終有水，排不空，走路一顛顛，就好象有半塑料口袋水咣當咣當有響聲，醫生推一下他的上腹部的話，也可以聽到這種振水的聲音，所以這是胃虛水停中焦的證候，治療用茯苓甘草湯，也就是苓桂姜甘湯。
這樣的話，我們在《傷寒論》中講到的苓桂劑有三個方子，苓桂術甘湯，苓桂棗甘湯，苓桂姜甘湯，也就是茯苓甘草湯。《傷寒論》無論在證候上還是用方上，都有一種對偶統一的這種思維規律，對偶統一。比方說，太陽中風和太陽傷寒這兩個證候，一個有汗，一個無汗，就是對偶統一，都是表證，所以麻黃湯和桂枝湯就是對偶統一的一對方子；大青龍湯和小青龍湯，一個是外有表寒裏有火，一個是外有表寒裏有水，水火相對，這又是對偶統一的一對方子。我們現在講的苓桂術甘湯，就是苓桂劑，桂枝和芍藥是對偶統一的，那有沒有苓芍術甘湯呢？應當說，在《傷寒論》中並沒有苓芍術甘湯這個名字，可是我們仔細看一看，我們現在講的桂枝去桂加茯苓白術湯，你看它的藥物是什麽組成的，茯苓，芍藥，白術，再加甘草，再加生姜和大棗，這就是桂枝去桂加茯苓白術湯，苓芍術甘加姜棗，這就是桂枝去桂加茯苓白術湯，桂和芍是一個對偶統一的藥，一個是散的，一個是收的，一個是助衛陽的，一個是養營陰的。所以既有苓桂術甘湯，就應當有苓芍術甘湯，所以按照這個道理來推測，桂枝去桂加茯苓白術湯它絕對是去桂留芍藥，而不是去芍藥而留桂。還有一個去水的方子，我們在方劑裏學過，我們在《傷寒論》後面會提到，那就是真武湯，真武湯是什麽藥物組成的呢？它也是苓芍術，只不過它沒有用甘草，它用了生姜，還用了附子，芍姜苓術附，把甘草去掉了，所以真武湯是溫陽利水，治療腎陽虛，水邪泛濫的，它也是以苓芍術甘為基礎的。這樣的話我們就明白了，這個桂枝去桂加茯苓白術湯和真武湯，實際上是苓桂劑一組對偶統一的方子，什麽地方對偶呢？桂枝和芍藥對偶。盡管《傷寒論》中沒有苓芍術甘湯這個名字，但是桂
枝去桂加茯苓白術湯和真武湯這兩個溫陽利水的方子裏頭，都含有苓芍術甘的藥物組成。
關於水氣病，還有一個方子是真武湯的適應證，但是真武湯的適應證呢，我們的講義把它放到腎陽虛的證候去討論去了，如果我要把它歸類的話，我也就把它歸類為水氣病，因為我們在講水氣病開始的時候，說導致水氣病的可以是心陽虛鎮攝無力，可以是脾陽虛運化無力，也可以是腎陽虛溫煦無力。現在心陽虛鎮攝無力的用苓桂棗甘湯，心脾陽虛、運化和鎮攝無力的用苓桂術甘湯，只差腎陽虛溫煦無力的應當用真武湯，我們還沒有講真武湯，那麽真武湯等我們後面講到腎陽虛的時候再講，所以，等於說我們的水氣病還沒有講完。
好，這節課就講到這裏，下課休息一會。