王辰教授：戒烟难在于尼古丁依赖

2008年5月1日下午，在世纪香港酒店参加“迈向健康的控烟之路”研讨会的媒体记者对WHO烟草或健康合作中心主任、中华医学会呼吸分会侯任主任委员、中国控制吸烟协会副会长、中国控制吸烟协会医院控烟专业委员会主任委员、北京朝阳医院院长王辰教授进行了专访，新浪网作为本次活动独家网络支持媒体参与报道。以下为记者采访实录：
王辰：WHO烟草或健康合作中心、中国疾病预防控制中心控烟办公室、中国控制吸烟协会医院控烟专业委员会一起编写了《中国临床戒烟指南》，由于朝阳医院是在国内设戒烟门诊最早一家医院，开设时间是1996年，当时门厅冷落、门可罗雀，艰难地促进。控烟工作经历了一个满目荒凉的时期，虽然吆喝声大，但和着寡，因为是大家还没有意识到这个问题，但是这些年坚持下来，已经摸索出一些规律，形成了对中国人群基本认识，对中国人中的吸烟者社会学、心理学、行为科学的认识特点，也认识了中国人烟草依赖的病征和特殊点。
我们认为这对编写《中国临床戒烟指南》有帮助，我们向WHO提出要求，也得到了WHO的认可制订控烟指南，也得到了国内各方的支持。我们请示了卫生部，也得到了卫生部的支持。另外一个是国际背景，国际上成功的控烟经验之一，就是吸烟者戒烟。因为控烟分为两大部分，一部分是预防吸烟，第二让吸烟者戒烟。
国外很多国家吸烟率下降很大的权重是由吸烟者戒烟形成的下降。为达到这个目的，临床上需要动员医务工作者帮助吸烟者戒烟。美国是一个典型，九十年代编写了一个临床戒烟指南，到2000年出了一个更加成熟的版本。这些年来世界各国推进戒烟以此为参照，新西兰、澳洲等国也都推行了临床戒烟指南。我们这个指南借鉴国内外背景萌生了制订的想法，这个指南既要融合国际控烟和戒烟的成功经验，又结合中国具体的实际情况，编写出来一个适合指导临床医生帮助中国吸烟者戒烟的指南。
记者：这个指南是面向临床医生的？
王辰：对，临床医生包括医院医务工作者、社区医护人员等等，2007年我们编写了这部指南。指南的目的是给戒烟提供专业化的指导。而在过去都是医生基于个人对戒烟的理解和经验来指导吸烟者戒烟。指南提出戒烟任务是所有医务工作者应当义不容辞、责无旁贷承担起的责任。现在临床医护人员劝解患者戒烟不是很主动，中国医生吸烟问题也比较突出，特别是外科男医生。首先我们要让医护工作者有一个专业认识，医护人员参与戒烟任务是责无旁贷的。医生要达到提高健康水平的目标，劝导患者戒烟，劝导遇到的一切吸烟者戒烟，是非常重要的方面，甚至是一个捷径。烟草已成为中国第一大公共卫生问题，控制吸烟也是可以降低疾病发生率第一位最有可为的方面，投入少、产出大。指南正式内容分为三部分，首先跟医务人员和专业人员介绍一下吸烟的危害和戒烟的好处，将戒烟的理论根据跟大家谈清楚，即吸烟有害、戒烟有益。介绍了烟草大致的背景情况、流行病情况、烟草有害情况。有些医务人员对烟草有害缺乏基本的认识，这是我们之前始料不及的。后经调查发现，医务人员对烟草和肺癌的关系的认识有90%以上，这已经成为常识性问题了，对烟草与慢阻肺COPD关系的了解居然只有80%。像其他的流行病包括ED都跟吸烟有很重要的关系，但有很高比例的医务工作人员不知道。因此告诉医务人员吸烟有害健康是医学上最不争的结论，无论从流行病学角度、临床医学角度、实验医学角度都是如此。首先强化认识，这点是至关重要的。本来不应该成为问题的问题但在中国的医务界还就成了问题。第二讲戒烟有害处，有些人抽了一辈子烟了，戒烟还有没有好处？已经生病了，抽烟就是图舒服，不管那么多了。对于这类情况，就是要宣传戒比不戒好，早戒比晚戒好。
第二部分跟大家说明戒烟难在烟草依赖即尼古丁依赖，因此不要抱一蹴而就的想法。烟草控制是一个整体控制和长期的过程，个人吸烟者戒烟也往往不会一帆风顺，甚至会有几波几折，国际戒烟经验已证明了此点，国内更有这种特点。大家要认识到戒烟需要一个持久的过程，而且需要专业化手段。烟草依赖和其他药物依赖、毒品依赖相似，只不过不如毒品强烈，但是在生理学特点上，跟毒品没有本质的差别，只是度有不同，讲清这点是很重要的。
第三部分讲该怎么办。分析了国际上很多成功经验，对于愿意戒烟者有5A方法，ask、advice、assess、assist、arrange(询问、建议、评估、帮助、安排随访)，第一步询问了解患者是否吸烟，吸烟的情况。第二根据情况提出建议，来强化戒烟意识。第三步就是评估，明确吸烟者戒烟的意愿和状态。第四步帮助吸烟者戒烟，其中包括帮助吸烟者树立正确的观念，分析、审查戒烟理由，另外让吸烟者观察自己的吸烟类型，找到自己的吸烟特点。另外确定一个戒烟的日期，找一个有纪年意义的日子。创造有利于吸烟者戒烟的环境，如果不是第一次戒烟，回顾以往戒烟经历，对面临的挑战要有心理准备，签一份戒烟协议，鼓励使用吸烟药物，控制吸烟者持续吸烟的愿望等等这些帮助戒烟。患者出现戒断症状时，医院和临床医生应该有办法和手段处理这个阶段的症状，有其他行为矫正疗法，包括给戒烟者一定奖励，一些特殊情况的处理，电话随访，电话咨询等等。第五就是随访(arrange)。
对不愿意戒烟的患者，我们还有一个5R，帮助吸烟者增强戒烟动机。第一相关(Relevance)、第二风险(Risks)、第三益处(Rewards)、第四障碍(Roadblocks)、第五重复(Repetition)”。 通过动员增强戒烟动机，从5R到5A。所以戒烟既要帮助有戒烟愿望的吸烟者戒烟，也要让没有戒烟愿望的吸烟者产生动机。除此之外，经常会碰到帮助曾经吸烟者防止复吸，这方面国际也总结了一些提供帮助的成功经验。这是指南的大部分内容，与国际戒烟指南的大部分内容相仿，也结合了中国的内容。但坦率地讲，07版戒烟指南有中国的内容，但有待于进一步增加，还是借鉴别人的内容东西。08版主要是基于07版增强指导意见，一是国际上最新的经验，第二是国内最新的经验和适合中国特色的东西。
记者：这个指南是每年修订还是每几年修订几次？
王辰：不一定，07版是试行版，08年版是正式版，但也不是逐年修订，国际上现在用的还是2000年版本，当然今年有新的修订意见出来。中国戒烟指南我们预计今年八、九月份出来，美国的指南是5月7日出来，我们不是为了跟着美国走，而是看看他们最后定下来的东西，这也有很重要的借鉴意义。
记者：能赶在8月出来吗，因为今年有奥运？
王辰：其实可以考虑，这也是一个很重要的想法。绿色奥运很重要的内容就是无烟奥运。
记者：可以考虑新闻发布会跟奥运会挂钩。
王辰：这个时间出来有难度，但我们也完全有可能关起门来抓紧时间研究，争取在奥运会之前出来。8月9日我们在奥运村有一个活动，可以同时发布。
记者：奥运会要提前给出邀请，那面很严格，一定要安排通行证。
王辰：说在一起坐一次飞机要修一千年，所以咱们赶快办理手续。
记者：戒烟门诊从1996年开设，现在门诊的情况怎样？
王辰：1996年开设门诊的时候门可罗雀，可能一下午只有一、两个患者，其实这更反映了他们的可贵精神，因为坐一下午，医院没有任何收益，也影响医生个人的收益，所以精神很可贵。现在多起来了，一下午五、六个。但是每天接诊患者也不能太多了，因为中国戒烟者比国外戒烟者的难度很大，因为很多人都是多次戒烟，而且有尼古丁依赖。而且我们的环境不像香港等地那么好，我们出去遍地都是烟灰缸。一下午看五、六个病人已经口干舌燥了，要反复讲，专业门诊挂号只有5块钱。
记者：您说戒烟指南是指导医生，但我生活中一些人没有经过任何治疗就戒烟了。
王辰：那是完全可能的。我有一次给金局长打电话，祝贺他戒烟，我说太有毅力了。金局长很严肃地跟我说不是毅力是意识。他说得很对，戒烟是一个意识。意识很重要，意识来源于对吸烟有害的深刻认识。戒烟意识对医生来讲这还是对其执业角色责无旁贷的要求。
记者：戒烟有什么手段？
王辰：首先从心理上提高他的戒烟意识，宣传吸烟有害。第二是动机分析，在行为上进行改变。
记者：首先是认识到危害，再从行为上采取措施。
王辰：对，行为上要采取一下戒断的方法，要一下子戒掉，包括扔掉烟灰缸，使用替代品如让他喝点茶、家人提醒，等等。第三对尼古丁有依赖的人，要采取医学矫正办法，现在有尼古丁替代剂，比如通过透皮、口香糖补充一部分尼古丁，但尼古丁摄入量要逐渐减少，会用一些改善神经介质的药，如伐尼克兰等等。这些药物研究是经过严格的循证医学研究，伐尼克兰戒烟可以达到百分之四十几的成功率。针灸、草药等一些方法没有经过循证医学证实，但也可以作为一些安慰剂，我们要进一步进行评价，跟现有方法有效组合，帮助患者戒烟。
记者：类似神经剂制的药物会不会引起患者对神经剂制药物上瘾？
王辰：不会。尼古丁替代疗法的制剂使用时可以逐渐减量，不会导致上瘾。神经介质类的药物更不会上瘾。
记者：这有点类似于吸烟逐渐减少。
王辰：是，但实际上不同，因为逐渐减少吸烟在行为模式上没有改变，而这种方法是完全戒烟，通过药物来替代尼古丁，并逐渐减少摄入量，减缓戒断反应，这是心理加行为改变的双模式方法。中国戒烟最大的障碍一个是社会环境和社会心态上，一个是没有科学的戒烟方法。完全靠所谓的毅力，这是很不科学的。毅力是很难讲的，尤其通过研究以后，单纯靠毅力来戒烟成功率低，复吸率高。社会环境和心态影响戒烟，没有采取科学有效的方法来治疗和矫正尼古丁烟草依赖慢性病。其实这是一种慢性病，而不仅仅是生活习惯的改变，这个慢性病最核心的特点就是成瘾性，一旦不吸会有戒断症状，因此戒断不要完全靠咬牙坚持，可以用一些科学方法，这是符合生物规律的。
记者：对有依赖和没有依赖的人是否都需要科学治疗？
王辰：没有依赖的人不需要特殊的治疗，主要是行为干预。
记者：有依赖和没依赖的分别点是什么？
王辰：就是停烟后是否有戒断反应。你现在即便有烟草依赖用安慰剂，戒烟率比用药物低但也有相当的比例，所以主观愿望是非常重要的。
记者：现在能够让他从被动戒烟变为主动戒烟挺难的，在中国也是这样的问题。
记者：现在愿意戒烟的人用5A，不愿意的用5R，但中国不愿意戒烟的人太多了，如何找？
王辰：中国有戒烟欲望的人比例很低，而韩国吸烟者愿意戒烟的能达到三分之二，你要看下一步的发展趋势有很大的问题。
记者：我觉得中国现在好多了。
王辰：但吸烟率没有降下来，我相信中国做得好的话，可能是戒烟戒得最快的国家。因为中国老百姓的群体效应是非常强的，你看文化大革命，对卫生界的同仇敌忾也是这样。如果大家在舆论上营造得好，中国吸烟率可能出现奇迹性的下降。
记者：表面上大家都知道吸烟有害健康，也知道吸烟会导致肺癌和呼吸疾病，身边有很多人生病都知道跟吸烟有关，但真正让他产生很强烈的愿望，不知道你们有什么样的经验？戒烟最大的动因是什么？
王辰：最大的动因是他会死，这个疾病会严重。往往一个人心脏出问题了，医生问他你想活五年还是两年？患者马上回去就戒烟了。
记者：开学术会议的时候，外地医生慢慢发现北京医生不抽烟，他就不带烟，自己也不抽了。
王辰：社会环境是影响戒烟很大的问题。第二对烟草依赖要正确科学的处理，这是影响中国戒烟者很重要的问题。现在我们在临床上也有一个现象，劝了多年都不戒烟，一旦生病以后，都能戒了。所以最主要的还是一个认识问题。现在还有谣传说抽烟喝酒活得长等等，还有什么一辈子吸烟不得肺癌，一戒烟就得肺癌了。这都是不值一驳的东西，还被转载，其实得肺癌是长期吸烟形成的，如果你不戒烟可能半年肺癌就表现出来了，戒烟了一年之后才表现出来。所以国际上对肿瘤患者也在积极倡导戒烟。
大家可以举很多例子，听起来很幽默，把中国的浅薄幽默感都调动起来了。像有102岁的老人抽烟，就有人说抽烟可以长寿，但你怎么知道如果这个老人不抽烟不能活到120岁呢？还有什么说吸烟不得SARS，我是最清楚了，吸烟对肺的损伤，我们看SARS患者中最重的往往是吸烟者。有人说吸烟不得结核，其实恰恰相反，吸烟者得结核的比例要高得多。即使吸烟能对SARS病毒有影响，那你要考虑吸烟既毒病毒也毒人，而且如果因为吸烟已经造成肺的严重损伤，对病毒的抵御都有问题。还有人说戒烟以后长胖，是有这个现象，因为吸烟造成食欲增加，戒烟以后这个效应就会降低。而且只要相应综合措施跟上，少吃饭，多运动就没有问题了。现在还有人说吸烟防老年痴呆，我们不否定这个说法，因为我不是神经内科专家。烟草有4000种成分，其中有害成分有几百种，你冒着这个危险来吸取所谓有效成分，你为什么不把这种所谓有效成分提取出来摄入而要通过吸烟来摄取呢？很有可能你还没发老年痴呆，就已经被肺癌夺去生命了。
我们要综合地看这个问题。大家可以找一些宣传系列，比如吸烟和老年痴呆的关系等类似说法，可以逐条摆出来，这样写出来很生动，可以像小袁一样，马上成大牌记者了。吸烟一些有效成分，作为一个严格的科学文章登载还可以，但如果这样宣传出去会产生一些误解，等于是欺负老百姓。如果你说烟草里含有一些有效成分，应该同时告知这些有效成分是可以通过其他方式获得的，以及吸烟对综合健康多有害。我最开始看吸烟有害健康就是从70年代的参考消息上看到的。如果说烟中某个成分有效是可以的，但要综合看，胆固醇有害，但人没有胆固醇也不行，所以要科学地看。为吸烟之谬误要正误，这是媒体很重要的责任，要逐条列出来，逐条批出去，社会反响肯定大，读的人也多，社长也满意。有写出史记的司马迁，写出资治通鉴的司马光，他们都没见过烟。人类吸烟不过几百年的时间，吸烟是人类文明进程中一个短暂的不文明现象。人类光是有文字历史就有五千年以上，吸烟只不过几百年的时间，怎么能把文明归结到吸烟上呢？而烟草商会做一些误导的广告，像“爱我中华”等，需要纠正，否则是我们行业之耻了。
记者：朝阳医院是无烟医院？
王辰：朝阳医院是，其他医院好像普通执行不够严格，但有个意识就好，吸烟是一个落后行为。有一年卫生部把我找去在九华山庄给发改委的人讲了一次，我说了一句很重的话，我说吸烟是低级趣味，他们很受刺激。
记者：您可以在行业内部呼吁形成规范。
王辰：这个指南就是办法之一，呼吸科医生有呼吸专业医师，控烟倡议书，我们还呼吁没有戒烟门诊的呼吸科就不是完整的呼吸科。医院院长在05年有建设无烟医院倡议书，还有控烟宣言等等都在做。但你要知道，转变习惯确实不是容易的事。
记者：如果纳入到医师规则中去？
王辰：那要大家呼吁。
记者：干脆上医学院的时候就截住吸烟者。
王辰：这需要舆论做先导，列宁讲革命的舆论是革命行为的先导，所以必须先造好舆论，舆论谁造？拜托诸位。
记者：您是建议把不抽烟放到医师资格里？
王辰：长远看应该是这样的。但发达国家也没有将其作为硬性规定，因为吸烟没有被纳入到吸毒范畴里去。在中国采取这样一个极端的行为，也未必就是一个可取之策。一个病理状态向生理状态急剧转型，这个剪切率也是致伤的，也不能太左。水至清则无鱼，人至察则无徒。
记者：但中国毕竟吸烟的人口太大了，而且现在吸烟女性化倾向、年轻化倾向非常强。
王辰：对，很多国家都是年轻人和女性吸烟增多，中国很担心女性吸烟者上升。
记者：我上大学的时候还发烟票给我们，我们同学都抽烟，但现在基本上都不抽烟了。
王辰：中国政府已经在国际烟草控烟架构公约上签字了，履约逐年有进程的，因此中国控烟是一个必然的过程。而且各级官员也应该认识到，在控烟问题上一定要搞清楚近期、远期效用的问题。大家都知道烟草是第一大利税户，中国官员一定要意识到既求利在当代，更要求功在千秋，现在可以不影响利在当代，比如可以通过提高税收、税率减少产量，缩小吸烟人群。在税收不减少的情况下，完成烟草产业的转型，这在国际上都有成功经验。吸烟引起的税收收益比起烟草引起的健康和火灾损失相比，后者更严重，必须要算好大帐。要讲科学发展观，控烟高度符合科学发展观，要讲三个代表控烟高度符合三个代表。中国政府对国际条约的履行一直持非常守信的态度，中国有句话“外事无小事”，只要一涉及外事，都很重视。国家现在不提高烟草税收是怕影响烟草产业，但这些事必须要有清醒的科学思维，讲科学发展观重要思维之一就是对中国第一大税收的烟草工业采取什么样正确的看法，由此有什么符合科学发展观的行动，这很关键。要完成有机安排的转型，而不可以恣意地做这件事，水至清则无鱼，要考虑转型的过程。对这个过程的安排要有清晰的行政步骤，问题是我们现在对这方面的感觉还需要进一步加强。三大类人群：医生、官员、教师，三大类场所、医院、机关、学校必须控烟。现在这三类人群三个场所吸烟尤其严重，这不可以。官员开会要吸烟，教师备课吸烟，医生做完手术累了也要抽根烟，这三大人群吸烟简直荒唐。这三大类是示范人群也是关键性人群，其中医院首当其冲。
关于间接吸烟有害健康的问题，这个问题我感觉始终谈得不透，应该重点说说二手烟如何有害健康。第一吸入烟草即有害健康，二手烟虽然比直接吸入气道烟浓度要低，但也达到了致伤域值。第二二手烟往往“享受”多个吸烟者的轮番轰炸，因此吸烟时间长，致伤性很突出。第三一个人吸烟会造成一屋子多个人的被动吸烟。因为吸烟致病与否取决于两个因素，一个因素是致伤量(吸烟量)，第二是吸入烟草者敏感性的高低。对于吸烟者的敏感性高低我们不谈，他可能敏感，也可能不敏感，可能容易得肺癌也可能不容易得肺癌。但是他的烟吐出去，这一屋子吸二手烟的人敏感者的几率明显提高，因此对敏感者可能造成更高的伤害，那些人就被他致害于无形，这类人不吸烟还要受吸烟之害。二手烟播散面很广，而且被动吸烟者隐藏了大量的对烟草致伤敏感的人群，而这部分人会严重受害。控烟从另一个角度来说，要维护不吸烟者的权利，限制吸烟者，这是理所当然的理由。大家可以做一个大标题，专门说二手烟的问题。现在很多人谈不透二手烟的危害。我们呼吁不吸烟者站起来维护自己的权益，不吸烟是文明行为、先进行为，是真正对自己负责、对他人负责，包括对吸烟者负责的，从医学角度和社会学角度都是一种负责的行为。在美国医务工作者吸烟的很少，吸烟者一般都是层次很低的人，往往是一些清洁工想吸烟的时候到门外休息一下抽一根，当然这句话就不要登出去了。现在中国知识分子、官员大量吸烟，造成中国重大的公共卫生问题难以解决。世界卫生组织第一大工作目标就是控制吸烟，中国第一大公共卫生问题就是吸烟问题。我现在在开会呼吁这个问题，而且我有一个观点，因为我是呼吸专业的，一定要把呼吸衰竭病人做好，必然有ICU来完成对呼吸衰竭患者的治疗。我说一个没有ICU的呼吸科不是一个完整的呼吸科。现在我讲一个没有戒烟门诊的呼吸科也不是一个完整的呼吸科，必须要承担起这方面的责任和义务。并不是所有吸烟者都要到门诊，劝解患者吸烟的过程要进入到每个临床医生的日常工作中去。对烟草依赖比较明显的，困于尼古丁依赖的可以到戒烟门诊。如果一个医生看到一个吸烟者不加以劝解那他是失职，如果一个医生本身就是吸烟者那是他的蒙昧。这个话说得很刺激，但实际情况就是这样，我们不得不说。
记者：不吸烟的人，如果发现有人吸烟，现在北京规定一人罚10元。
王辰：政协讨论时我去参与了意见，当时没有说罚款额度、也没有说执法人，把政府机关隐藏在里面，提出三类场所，医院、学校然后才是政府机关，把政府机关排在后面，我说政府如果是这个态度，那中国的控烟没有希望了。
记者：罚款应该是挺有用的，像台湾比我们有钱，但罚款也是很有效的。
王辰：因为这种处罚带有一定的羞辱意味。
记者：控烟协会是由哪些方面的人员组成的？
王辰：包括做预防学的，临床医学、社会工作的。
记者：戒烟治疗费用要不要进医保？
王辰：其实进医保对保险公司是最合算的。
记者：目前一个疗程下来是三个月，如果这个人长期买烟花的费用相比，有没有一个比较数据。
记者：戒烟疗程能否进入医保？
王辰：应该进入，美国有这样的措施。
记者：美国有没有比较数据？
王辰：现在商业医疗保险的人太少，可以考虑和人寿保险接洽，现在参加商业保险的人绝对不超过3%，甚至不到1%。朝阳医院提出我们服务三个市场，明确提出这是很重要的事。应该有一批大牌记者努力为这件事鼓与呼，中国的舆论是最重要的。现在一些观点大家愿意可以分成几块来谈，形成一种氛围。朝阳从七十年代就开始高举中国控烟的大旗，也是最早规范的，九十年代出现了规范的监护室。我们最近刚刚开了一个最新的监护室，国际上都没有，是一个最大的创新，最大程度避免交叉感染。我们过去是跟人洋人走，现在有自己的创新。中间医务人员的监护区，病人和家属都不从这儿过，标本也不从这儿转运，从外部一个C字型通道转运，很大程度上避免了交叉感染。其实健康报这样的专业报纸可以登载，可以由罗刚来登，他来登比较合适。
记者：他现在在做一些小本报，我觉得您这个内容挺适合的，可以向他建议一下，包括您讲的走出误区。
王辰：可以形成一个系列，包括报纸可以开专栏，登载来自世界卫生组织烟草或健康合作中心的信息。我刚刚说的监护室完全是新概念设计，那不是跟洋人学的，而是我们自己创新的。
记者：投入大不大？
王辰：新ICU投入不大，主要是一个概念创新。