麻醉及手术中心跳骤停的诊断与复苏

首席医学网      2005年07月18日 21:38:59 Monday  2769

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作者：张克艳

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【关键词】  心跳骤停

　　心跳骤停（cardiac arrest，CA）是指心脏因一过性急性原因突然丧失有效的排血功能而致循环和呼吸停顿的临床死亡状态，是指在未有预见的情况下突然发生的心跳停止 ［1］ 。CA是麻醉和手术中最严重的意外，不仅威胁手术病人生命，而且将给医院带来医疗纠纷，要求早期诊断、及时复苏。
   
　　本文回顾性总结了我院1995～2005年十年期间，麻醉手术中发生10例CA的临床资料，旨在提高CA的诊断和复苏水平。
    
　　1 临床资料

　　见表1。
    
　　表1 10例CA患者的临床资料（略）
    
　　2 讨论
    
　　2.1 CA的诊断 对CA的诊断要强调“快和准”。原有ECG和有创直接动脉测压者，在其发生的瞬间即可报警和确诊，否则只能靠传统的CA的诊断方法:（1）原来清醒的病人神志突然丧失，呼之不应;（2）摸不到大A（颈A和股A）搏动，测不到血压，听不到心音;（3）自主呼吸在挣扎1～1次后随即停止;（4）瞳孔散大，对光反射消失。
   
　　全麻麻醉下使用肌松药作用及眼科手术使用缩瞳药或扩瞳药，以上（1）、（3）、（4）已经失去意义。全麻病人只能靠（2）+ECG+BP诊断。CA一旦发生应沉着冷静，切记慌乱去反复测血压，听心音，勿忙更换血压计或听诊器、做心电图检查，浪费时间，丧失复苏时机，要分秘必争地实施复苏。

　　2.2 CA的复苏 心跳骤停的复苏中，循环的复苏是前提，呼吸的复苏是必要条件，在此基础上才能有脑复苏的可能。

　　2.2.1 胸外心脏按压（ECC） （1）ECC的部位与方法:ECC正确的按压部位是将一侧手掌放在患者的胸骨下1/2处 ［2］ ，另一手掌重叠其上，手指绞锁或上仰以避免同胸壁接触造成肋骨骨折，双上肢同病人胸廓垂直，肘关节呈伸直位，用身体的重量下压胸骨使其下降4～5cm，下压（收缩期）及放松（舒张期）时间相等，手掌始终不离开胸骨。国际复苏联合委员会2000年发布了新的心肺复苏（CPR）处理规范（G2000） ［1］ ，G2000将CPR中胸外心脏按压频率定为100次/min，而非传统的80～100次/min，儿童可用单手按压，婴儿因心脏位置较高，胸廓小，可以双手抱胸，以两拇指间按压胸骨中部，按压幅度在儿童2.5～4.0cm，婴儿1～2cm，频率100～120次/min。（2）ECC与人工呼吸的配合:手术中，因有麻醉医师和手术医师及护理人员多人参与，因此无需单人CPR，双人CPR时，心脏按压:人工呼吸=5:1，近年研究发现:连续15次心脏按压产生的冠状动脉灌注压高于连续5次心脏按压 ［1］ ，故假如没有气管插管的病人，G2000主张仍坚持15:2的比例进行心脏按压和人工呼吸，以提高冠脉灌注压;如已做气管插管，人工呼吸的同时无需中断心脏按压，故可采用5:1即5次胸外心脏按压进行1次人工呼吸。ECC间断时间可缩短或不停顿，人工呼吸频率12～15次/min。
   
　　2.2.2 药物复苏 及早建立畅通的静脉给药通路是CPR的必要措施，除静脉套管针外，在情况允许下宜做颈内或锁骨下静脉穿刺至中心静脉，这样静脉通路离心脏近，药物起效快，便于监测CVP和掌握输液量。已做气管插管的，有些药物如肾上腺素、阿托品和利多卡因也可经此注入支气管系统内，小容积药物宜用蒸馏水稀释成10ml或低张溶液，以加速经黏膜或肺泡上皮吸收入血。在CPR中气管内给药不失为可供选择的给药途径。5%NaHCO 3 明显高渗和碱性，对气管黏膜有损伤，禁忌气管内注入。肾上腺素常用剂量成人1mg皮下注射，必要时3～5min的重复给药，近年来有人提出大剂量肾上腺素（0.1mg/kg）进行CPR，在常规剂量使用后效果不佳时，也可使用。
   
　　2.2.3 心脏电除颤 大量CA病人的研究表明，60%～70%CA病人先有VF而后转为AS，及早施行CPR就在于防止VF恶化成AS，增加除颤成功的机会，利于保存心、脑功能和显著提高生存率，故而早除颤对CA病人的成活起十分重要的作用。
   
　　2.2.4 CPR的监测 为判断CPR是否有效，触摸大动脉，观察肤色、瞳孔大小和对光反射。BP、P及ECG，听诊心音等仍是最基本的监测项目。但大动脉的搏动仅说明心脏按压的压力波已传导到主动脉的分支，并非有效心排血量的定量标志，其它也很难精确地说明CPR的效果和心肺功能恢复程度，故有条件应争取选用以下监测项目:（1）直接动脉监测;（2）呼气末CO 2 浓度（PetCO 2 ）;（3）SpO 2 。
   
　　2.3 心脏复跳后的后续处理 从CA开始经过各种CPR措施，直至恢复了自主循环（ROSC），实际上机体经历了一个全身脏器组织缺血/再灌注的过程。所以，在心跳恢复后就必须尽力巩固既得的成果，又要着眼和着手防治主要脏器（心、肺、肝、肾、肠等）的再灌注损伤。为脑复苏创造条件，后续复苏可到ICU病房进行。

　　【参考文献】
    
　　1 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学，第3版.北京:人民卫生出版社，2003，2306.
   
　　2 谢荣，杨拔贤.现代临床麻醉重症监测治疗手册.北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1998，435.
    
　　（编辑:若 木）