有病的政治与治病的政治

　　中国03年时候治理非典的时候，各级领导，各界群众万众一心、众志成城，集中调动人力、物力、财力，将SARS扼杀在le摇篮之中。但是人民的生病问题，长远来看，终究不可能靠 运动 的方式来解决。在医疗保障体系仍然很薄弱的中国，我们还是要面对一个简单的问题：一般的人，在一般的地方，生了一般的病，该怎么办？

　　运动的脂粉拭去之后，还是要回归制度。这个制度可能是个什么样？也许西方的经验和教训可以作为一个参照。我们不妨从一个简单的问题开始：一个美国人生了病怎么办？

　　一般情形下，如果一个美国人有工作，他的工作单位会从私人的保险公司为他买保险，生病时，他拿着保险卡去看医生，看完了病，医生会把帐单寄到保险公司，保险公司再把钱寄给医生。其间虽然病人也要付一些手续费或分担一些费用，但总的来说，病人不至于被医疗帐单压死。

　　也就是说，一个四角关系支撑了美国最通常的医疗保障体系：单位，保险公司，医院（及私人诊所），个人。可以看出，这是个 市场主导 的医疗保障体制，私人保险公司是这个制度的灵魂。那么政府就在一边闲着，悠哉游哉地看保险公司被各类疾病死缠烂打？当然没有这么便宜的事。对于老人或者残疾人这些医院的 常客 ，保险公司避之不及，就把他们推给了政府。所以美国政府就资助一些公共医疗保险项目（其中最大的两个：MEDICARE和MEDICAID），为65岁以上的老年人、残疾人和极度贫穷的人提供医疗保险。实际上2000年美国只有55％左右的医疗支出来自于私人保险公司，其它的医疗支出则来自于政府。二者加起来，美国社会的医疗支出占GNP的13％左右。

　　这样看来，在美国生病不是什么让人心惊肉跳的事：年轻时，有保险公司撑着；年老时，有政府撑着。市场和政府这么左扶右搀着，群众就可以放开手脚生病了。

　　当然，我描述的这幅图案这么美好，连我自己都不相信了。这幅美好图案当中还有还多裂缝、漏洞和污点，正是因此，医疗保险制度在美国也是一个激烈地政治斗争场所。

　　正如在中国，美国也有一个低收入人群，这些人可能买不起保险，又不够格政府的资助，这样就出现了一个市场和政府都无法覆盖的空白区，这一空白不要紧，一空就空出了4千多万人口。这也就是为什么很多美国公众会对布什先生愤愤然 他肯花750亿美元打一场必要性很可疑的战争，却不肯用这钱的九牛一毛来扩大公共医疗保障的覆盖率。

　　所以说，由私人保险公司一统天下的医疗保险制度也不是没有问题。它的问题就是：不平等和不确定。不平等是显而易见的，除了把一大群穷人扔下不管以外，就是好不容易挤进保险体系的人，获得的服务也是参差不齐。有钱人比如超级名模ClaudiaShiffer，可以把把她那张脸蛋保个5百万美元，没钱的人比如我，因为学校买的保险不包括牙医，只好亲自与牙疼做殊死搏斗。简单地说，就是 只许大款抽风，不许百姓牙疼 。

　　不确定 也是一个问题。保险公司高兴的时候，嗤着满嘴金牙冲你微笑，不高兴的时候，一个白眼就可以把你翻下悬崖。比如有一回，我想找保险公司报销一个账单，结果它一个斩钉截铁的 不 字，我伸出去的手又只好缩回来。

　　但是，将 市场主导 型的医疗保险制度改革成 政府主导 型的，就皆大欢喜了吗？这也很难说。一个最显而易见的问题就是：政府资助公共医疗的钱从哪来？无论通过高税收还是通过财政赤字，上帝都不会给你报销这其中牵涉到经济乃至政治风险。

　　由于美国有严格的医疗责任体制，一个医生如果误诊，很可能被告到破产。所以美国的医生向来有 小病当大病治 的传统，这个传统对病人当然是好事，但是保险公司就不干了 一个小小感冒，你愣是当肺炎治，这不是把保险公司往火坑里推吗？而且这种 小病当大病治的传统，对于病人，长远来看也没有什么好处 因为医院用病人的帐单来压保险公司，保险公司就用市场价格来压社会公众 最后医院也挣钱，保险公司也发财，就只见公众跟在暴涨的保险价格后面跑得人仰马翻。4千万人买不起保险，和这也不是没有关系。如果说在 市场主导 的医疗保险制度下，医生和保险公司之间的掐架还能形成一种制衡，那么在 政府主导 的体制下，医生就可以更加肆无忌惮地 呵护 病人了。这时候跑得人仰马翻的就不是公众，而是政府的财政预算了。

　　由此可见，医疗保险制度，无论是由市场主导，还是政府主导，都有好处和不足。这完全是由于个人、市场、政府三方面的勾心斗角造成的：个人要治病；医药研发公司、医生、保险公司要发财；政府要控制赤字 哪一位大爷都得罪不起 让群众在疾病面前坐以待毙，政治家们的选票就没了着落；让医药公司赔本，就没有人研制新药好药；政府财政失控，那我就不知道会发生什么了。总而言之， 以选票为本 、 以资本为本 和 以人为本 相互较量，打造出美国社会中生病的政治经济学。

　　当然了，至于哪种医疗保险制度更好，如何平衡市场和政府的作用，又有哪些东西值得中国借鉴，按照一种政治上稳妥的说法，应当视国情而定。至于国情是什么，我没有能力鸟瞰，不过我琢磨，无论国情是什么，它都不能是动物世界吧 动物们在荒郊野岭里默默无助地死去，进化了这么几百万年，我们的父老乡亲应当比那更有尊严一点点。

　　当然了，把一切都推给政府或者市场，觉悟就太低了。正如非典事件在中国揭示的：病毒兴亡，匹夫有责。美国饶舌的公民社会在生病治病这事上自然也有话要说。一天上午，我在睡梦中被窗外敲锣打鼓的声音吵醒。醒来后往窗外张望，看见人山人海在游行。仔细一看，原来是美国一年一度的 爱滋行走 筹款活动。这项活动各大城市都有参与，仅纽约市去年的 爱滋行走 ，就有4万多人参加，为艾滋病人筹款近5百万美元。

　　看着那些唧唧喳喳的中学生们摇晃着大旗小旗，为那些社会边缘人的边缘病而在阳光下行走，体会着其中的宽容、同情，还有阳光与人道汇集起来的美，我当即就做了一个梦，我的梦其实很简单，就是希望他们脚下的街道是在中国。

　　附1：2004年经济合作与发展组织国家的人均健康开支

　　说明：这个图表一方面显示美国的人均健康开支在西方发达国家中遥遥领先，另一方面显示美国的健康开支中，政府公共开支（底部深色部分）比例比其他国家小，而市场和个人开支部分则比其它发达国家大，这正是美国医疗保险体制的特色，也是该体制受到众多批评的主要原因之一。

　　附2：美国健康开支来源的比例图

　　说明：该图显示，在美国2006年的健康开支中，联邦政府占22%，州和地方政府占17%，加起来政府开支为39%。虽然这个数字比起其他西方发达国家，是个很小的数字，但相比私企的26%比例和个人家庭的32%比例，政府仍然是整个社会医疗开支的最大 买单者 。