中医名家朱南孙一.月经失调-朱南孙

中医名家朱南孙一.月经失调
一.月经失调
月经失调的症状多种多样，常见的包括月经周期异常、经期异常、经量异常、和经期并发其他症状等。如月经先期，月经后期，月经先后无定期，月经过多，月经过少，经期延长，崩漏，闭经，痛经，经间期出血，经前期紧张症等等。其病因病机也复杂多样，月经异常是妇女机体受病的反映，是脏腑、气血和冲任二脉功能失调的反映。叶天士《临证指南医案》云：“女子属阴，以血为主，故女科治法，首重调经。”。
1、益气养血，扩充经源
女子月经正常来潮，与气血的盛衰密切相关。气血充实，血海满盈，则经水自调，按月来潮。反之，血海不充，经源缺乏，就会出现经水量少而色淡，排血时间缩短，月经逾期不至，甚至经闭不行等症状。《景岳全书》有“血者，水谷之精气也，在女子则上化为乳汁，下为月水。女子以血为主，血旺则经调而有子嗣，身体之盛衰，无不肇端于此。故治女子之病，当以经血为先。”和“唯脏腑之血，皆归冲脉，而冲为五脏六腑之血海，故经言太冲脉盛，则月事以时下，此可见冲脉为月经之本也。然气血之化由于水谷，水谷盛则血气亦盛，水谷衰则血气亦衰。”的论述。
气血虚损这一病机变化在月经失调疾病中有非常重要的作用，因经水源于水谷精气，生化于脾，藏受于肝，施泄于肾。脏腑安和，血海充盈，经水自调。遇到闭经、月经后期、经量减少等月经失调病人，首先应询其有无失血、耗伤气血之病史，辨其有无脾胃损伤、气血化源不足之症候。禀赋不足，幼年经水过多致失血；生产、人流等手术致冲任受损、气血受损而匮乏；脾胃素虚，健运失职或情怀不遂，肝郁犯脾致气血乏源，都能导致冲脉空虚，血海不满而月经失调。对此类经闭、经少、经事逾期不行者，其治疗不宜见涩而用攻破之药，应以充养经源为治本之道，气血得养，经源得以扩充，月水自通。如《丹溪心法》所云之：“经水涩少为虚为涩，虚者补之，涩者濡之。”临床常可用“参芪四物汤”益气补血。然气血生化，由于水谷，水谷盛则气血也盛，水谷衰则气血也衰。水谷旺盛又赖脾胃之健运，对此类病人，犹重调理脾胃之功能，黄芪四物汤方中加用健脾和胃的淮山药、陈皮、山楂六曲、木香等，待气血充足之时，方予通经活血以催经，始能获效。
2、重视肝肾，调整周期
《内经》云：女子“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”“七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”
肾为先天之本，主藏精，寓元阳，主生殖。女子的天癸来源于肾气，肾气盛，天癸至，月经能按月如期来潮。又有”经病之由，其本在肾“之说。“经水全赖肾水施化，肾水既乏则经水日以干枯。”(《医学正传》)。青春少女如肾气虚弱，癸水不足，则冲任失养，难以按月催动月汛，月经失调，周期紊乱。成年妇女如肾阴亏损，则月经量少、延期甚或闭经。肝为藏血之脏，与冲任血海有关。其性喜条达，主疏泄，主情志。月经的正常来潮，与肝气的条达疏畅，肝血的充足有密切的关系。肝气郁结，冲任二脉疏泄失常，可致经乱，经来断续，先后无定。肝血虚少，血海不充，则经来量少，经候衍期，甚至经行闭止。
肝肾在月经周期中发挥重要的作用，经水盈亏满溢是一个动静平衡的过程，调经之法应有经前、经间、经期、经后之别，注重调补肝肾在调整月经周期中的作用。治疗常分阶段，即分期治疗，以调整月经周期。各期都围绕补益肝肾，调整肝肾功能为治：1、经后期。此期因经血刚净，阴血去，肾气偏虚，患者常血海空虚，胞宫在肾气作用下要行使“藏精而不泻”之功能，则着重补益肝肾，以顾其本，为姻韫之时打下物质基础，为下次行经提供经源，故本期宜补益肝肾或合健脾益气，以补气养血为主。2、经间期。此期血海渐盈，肾气渐充，卵泡已趋成熟，应加强温阳助孕之力，加用仙灵脾、石楠叶、鹿角粉、紫石英等温肾助阳药促其顺利排卵。3、经前期。为调经佳期，月经不调者着重调经，月经正常者则以滋阴护阳为原则如经前患者肝气偏旺时，治应疏肝理气调经；肝火偏亢者，治应益肾平肝清热；4、月经期。则以通经、调经，改善经期症状为主。
3、祛瘀通络，调经大法
人体之血气，运行于脉道之中，环流不休，以奉养全身，才能维持正常的生理功能。所谓：“血脉流通，病不得生”。女子以血为用，《校注妇人良方》说“血气宜行，其神自清，月水如期，血凝成孕。”说明妇女的月经、胎孕等生理功能，更与血气流畅关系密切。而气滞血瘀，经络受阻，是妇女疾病，尤其是月经病的主要病因病机之一。如肝气郁结，气滞脉络，血行受阻；或气郁而化热，灼伤脉络，血溢出于脉外；或经期感寒，寒凝胞宫，经血失畅；或气虚乏力，无以推动血行，血滞成瘀；或血室未净，误犯房事，热瘀互结等等，均可导致崩漏绵延、痛经、闭经等月经不调。
治疗月经病常用的还有血分药，除了以四物汤、丹参为调经主方外，临证根据病因病机变化加减、变通。如对于崩漏绵延日久之症，必有内瘀，治当祛瘀澄源，方可止血塞流。药用四物、丹参，加炮姜炭、熟大黄炭等药。熟大黄炭清热凉血，祛瘀致新，引血归经。炮姜炭去恶生新，温经止血。一寒一热，亦走亦守，攻补兼施。对瘀血内阻，经行不畅之痛经，加生蒲黄、五灵脂、乳香、没药等，蒲黄五灵脂祛瘀止痛，乳香辛温香窜，活血祛瘀，调气止痛，没药活血祛瘀定痛。对血滞经闭者，常加三棱、莪术，破血行气，痛经散瘀。对原发性痛经、膜性痛经患者，加血竭粉、三七粉使蜕膜消散、止血、行瘀、而止痛。对挟肝郁气滞，冲任脉络不疏者，加柴胡、延胡索、香附、川楝子、川牛膝等理气行滞，疏通经络。对经期房纬不慎，湿热侵入胞宫，热瘀交结，漏血绵延不止者，加蒲公英、地丁草等活血散瘀，化湿清热。寒凝经脉而痛经者，加艾叶、小茴香温经散寒止痛。
二、注重冲任 贵在通盛
冲是冲要之意，脏腑经络之血都归于冲脉，是十二络冲要，故称冲为血海。任脉担任一身阴脉的妊养，又同妇女的妊娠有关，故称任主胞胎。两脉功能病变虽与其他各科都有一定关系，但冲任两脉皆起于胞中，隶属于肝肾而主要司女性生殖生理，与妇科最为有关。宋·陈自明谓：“妇人病有三十六种，皆有冲任劳损所致”。调理冲任为历代医家所重视。
朱小南先生曾系统地论述了冲任的生理病理，并提出理法方药。认为，冲任和肾、肝、脾等脏关系很密切，《难经·三十六难》认为肾的功能是：“男子以藏经，女子以系胞。”清·钱国宾说：“经本于肾，旺于冲任两脉。”肾气盛，然后冲任通盛，方能系胞。冲任与肝脏的关系也很密切，肝藏血，冲为血海，肝脏能调节血海的盈亏；肝郁导致气滞血瘀，则影响冲脉。冲任与脾胃的关系，古人认为冲任隶于阳明，血海的充盈，胞胎的供养，都得依靠脾胃腐化水谷，化生气血。在经络方面，冲任又和足太阴、足阳明、足少阴、足厥阴等经相联系。推究冲任病变的形成，一是脏腑气血、其他经络的病变影响冲任的机能所致；二是各种致病因素直接使冲任损伤而影响脏腑、气血和其他经络而产生疾病。调理冲任的有一些常用方、药，如入冲脉药有：补冲脉之气的吴茱萸、巴戟天、枸杞子、甘草、鹿衔草、鹿茸、紫河车、苁蓉、紫石英、杜仲；补冲脉之血的当归、鳖甲、丹参、川芎；降冲脉之逆的木香、槟榔；固冲脉的山药、莲子。入任脉药有：补任脉之气的鹿茸、覆盆子、紫河车；补任脉之血的龟板、丹参；固任脉的白果。治冲任病的专方，如龟鹿二仙胶，王孟英的温养奇经方，《济阴纲目》中所载有四物汤、茸附汤、断下汤、伏龙肝散、调生丸、秦桂丸等。
在调理冲任时，对邪留冲任者，治贵在通，如对房纬不慎，或宫内手术而致邪客冲任，湿热瘀交阻胞络的附件炎、盆腔炎用红藤败酱，蒲黄延胡索等组成的蒲丁藤酱消炎汤清热化瘀，疏理冲任。经漏不止，日久冲任必夹瘀阻，治当通涩并用，或先清理胞宫，进而补肾固冲。药如蒲黄与五灵脂，熟大黄炭与炮姜炭，茜草与海螵蛸，三棱莪术和三七等。对胞络阻塞，输卵管不通而久婚不孕者，通络加以补气，以鼓动通络之力。虚损者贵在盛，如对肾气不足，天癸未充；脾气虚弱，化源不足；或房劳多产，肝肾亏损等导致的冲任虚损者，又以健脾补肾养肝法调补冲任。针对随着妇女月经周期变化冲任气血盛衰也会出现生理性变化的特点，可将补充冲任药和疏理冲任药分类组合，分别试用于月经周期的各个阶段，如对不孕症，姻媪期以巴戟天、肉苁蓉、仙灵脾、枸杞子、菟丝子、等以温养冲任，经前期则以柴胡、香附、路路通、苏噜子等疏理冲任。冲任以通盛为贵，所谓任通冲盛，诸恙得解，毓麟有望。
三、乙癸同源 肝肾为纲
肝肾同源，而冲任隶属于肝肾。故妇女疾患虽与五脏六腑皆有关，然与肝肾最为密切。肾为先天之本，主藏精而寓元阳，主生殖而系胞胎。女子的天癸来源于肾气，天癸是肾气充盛之后的产物，又是促进女子生长发育的重要物质。肾气肾水充足则精血充足，天癸按期而至，生长发育健旺。妇女经、带、胎、产、乳之生理变化，与肾主生殖的功能健全密切相关。其生殖、生理功能，从七岁肾气盛，二七天癸至，三七肾气平均，直至七七天癸竭，皆受肾气盛衰之主宰。肝则为藏血之脏，与冲任血海有关。其性喜条达，主疏泄，主情志。女子以血为用，其一生中，经胎产乳，数耗阴血，故肝经血虚，血海不充，是常见之病理改变。妇女有“善怀多郁”之心理特点，易于怫郁，易致肝郁气滞，气滞则血亦滞，而罹患多病。肝经布胁肋，乳头为其所辖，乳部疾病亦常与肝有关。故历代许多医家，如叶天士等都有“女子以肝为先天”之说。
总之，女子在生理上依赖肾气充盈，肝血旺盛，经带胎产乳均受肝肾所统，肝肾协调则经候如期，胎孕乃成，泌乳正常。在病理上肾虚禀赋不足，则脏腑功能、生殖机能发育不全。肝经失调则血海不充，藏血疏泄失司。故在临床上肝肾两脏失调与妇科疾病密切相关。青春少女如肾气虚弱，癸水不足，则冲任失养，难以按月催动月汛，月经失调，该来不来，该去不去。成年妇女如肾阴亏损，血衰水亏；或肝血虚少，血海不充，则经来量少，经候衍期，甚至经行闭止。如肝木乏肾水濡养，肝阳肝火遂致偏亢，则经血妄行，经期提前。肝肾封藏失司，则经漏不止。肝郁不疏则经乱，前后不定，经前乳胀，临经头痛。肝郁气滞，气血阻滞则痛经；血滞日久，甚则徵瘕积聚。妇人胎孕，发端于天癸，凭借于冲任，植根于胞宫，皆赖肝肾精血充养，肝肾精血不充，则胎孕难成。妇女孕胎期，肾气不足系胞无力，或肝血不足无以养胎，则胎漏、胎坠，滑胎。妇女产后多易损伤肾气，或流血过多肝经血少，肝肾亏损，常有腰背酸痛，或阳越阴亏常自汗不止。更年妇女肾元虚衰，或肾水亏乏，肝火偏亢，冲任不摄崩漏不止，或肾虚肝郁，阴阳失衡，潮热自汗，忧虑烦躁，诸症迭出。
古有乙癸同源即肝肾同源之说，治疗肝肾失调之妇科疾病应肝肾同治。肝肾为母子，肾主闭藏，肝主疏泄。两者同居下焦，二脏俱有相火。肝肾之阴精阴血可以相互为用，肝肾之相火又可以相互影响，故肝肾是同源的。明代医家李中梓《医宗必读》中有“乙癸同源，东方之木无虚，不可补，补肾即所以补肝；北方之水无实，不可泻，泻肝则所以泻肾”之论述，也从一个侧面指出了肝肾同治的论点。肝为刚脏，阴常不足，阳常有余，平日赖肾水以滋养，柔其刚悍之性；肾为肝之母，肝郁肾也郁。治肝必及肾，益肾须疏肝。肝旺者，肾常不足，滋肾则所以平肝。滋补肝肾又需伍疏达肝气之药，以助滋补之力。
妇科临床辨证用药时，多应以肝肾为纲，肝肾同治，肝肾在月经周期中发挥着不同的作用，如经前患者肝气偏旺时，治偏疏肝理气调经；经后阴血去，肾气偏虚则着重补益肝肾，以顾其本。对不孕患者，除调理月经外，在排卵期前后，还加用温肾促性助孕之品，如仙茅、仙灵脾、石楠叶、蛇床子等。在治疗各种妇科疾病中，常在疏肝清肝方中加女贞子、枸杞子、桑椹子、续断、桑寄生等补肾药；在补肾方中又常佐疏肝理气之青皮、川楝子。在临床常用的“健壮补力膏”“怡情更年汤”“促卵助孕汤”均为滋补肝肾之良方。“健壮补力膏”用菟丝子、覆盆子、金樱子、五味子补肝肾，摄精气、固冲任；桑寄生补肝肾，强筋骨；石龙芮补肾强壮，孩儿参补气。广泛运用于肝肾不足，冲任虚损之崩漏、带下、闭经、月经不调、不孕症、胎漏等疑难杂病；“怡情更年汤”以滋养肝肾之阴的二至丸为主，加巴戟天、肉苁蓉、桑椹子加强滋补肝肾之力，紫草、玄参清肝降火，淮小麦、炙甘草健脾养心除烦，首乌藤、合欢皮解郁怡神。治疗更年期综合征和其他年龄妇女属肾虚肝旺，症见心烦易怒，胸闷心悸，失眠多梦，烘热汗出等症者。“促卵助孕汤”用女贞子、肉苁蓉、桑椹子益肝补肾，巴戟天、仙灵脾补肾壮阳，加参芪四物益气养血调经，辅以石楠叶、石菖蒲、川芎醒脑怡神，共奏益气养血、补肾助精、促卵助孕之效。
闭 经
闭经：青海名医：陈月严
益母草一两，煎药一碗加黄酒服下即愈。
[通治方]
张锡纯：理冲汤，治妇女经闭不行，或产后恶露不尽，结为{疒徵}瘕。以致阴虚作热，阳虚作冷，食少劳嗽，虚证沓来。服此汤十余剂后，虚证自退；三十剂后，瘀血可尽消。亦治室女月闭血枯。
生黄芪9克 党参6克 于术6克 生山药15克 天花粉12克 知母12克 三棱9克 莪术9克 生鸡内金(黄者)9克
用水3盅，煎至将成，加好醋少许，滚数沸服。服之觉闷者，减去于术；觉气弱者，减三棱、莪术各3克；泻者，以白芍代知母，于术改用12克；热者，加生地、天冬各数克；凉者，知母、花粉各减半，或皆不用。
《衷中参西》上册
倪朱谟：治经血周岁不行方。
蝼蛄2个
捣烂，绵纸裹，塞阴户内，1日即通。
《历代名医良方注释》
[辨证方]
1、寒 证
卓雨农：加味温经汤，治冷积脏寒经闭。少腹冷痛拒按，喜热熨，脉沉紧。
当归 川芎 桂心 芍药 莪术(醋炒) 党参各9克 牛膝6克 甘草(炙)6克
水煎服。
《中医妇科治疗学》
吴谦：寒气客于胞中，血留不行而成石瘕，里证多者，宜琥珀散玫之。
三棱 莪术 赤芍 当归 刘寄奴 丹皮 熟地 官桂 乌药 延胡索各30克
上前5味，用乌豆30克、生姜120克、米醋120克同煮豆烂为度，培干，入后5味，同为末。每服6克，温酒调下，空心食前服。
《医宗金鉴》卷四十四
2、虚 证
卓雨农：滋肝养血汤，治血枯经闭，头晕目眩，夜眠多梦，胸胁胀满，不思食，身体消瘦，呼吸短促。
熟地 枸杞 山萸肉 菟丝 淮药各9克 当归6克 柏子仁9克 红泽兰 生谷麦芽各12克
水煎，空心服。
《中医妇科治疗学》
傅山：有年未至七七而经水先断者，方用益经汤。
大熟地30克(九蒸) 白术30克(土炒) 山药15克(炒) 当归15克(酒洗) 白芍9克(酒炒) 生枣仁9克(捣碎) 丹皮6克 沙参9克 柴胡3克 杜仲3克(炒黑) 人参6克
水煎服。
《傅青主女科》卷上
刘奉五：若产后大出血所引起的血虚肾亏经闭(席汉氏综合征)，可用余自拟经验方四二五方以温补之。
当归9克 白芍9克 川芎3克 熟地12克 覆盆子9克 菟丝子9克 五味子9克 车前子9克 牛膝12克 枸杞子15克 仙茅9克 仙灵脾12克
水煎服。
《名老中医医话》
蔡小荪：原发闭经，以育肾养血为主，参血肉有情之品，冀肾气旺盛，冲任充盈，月事得以时下，方用：炒当归9克，生熟地各9克，川芎9克，熟女贞9克，仙灵脾12克，苁蓉9克，狗脊9克，山萸肉9克，制黄精12克，河车大造丸9克(吞)
如大便不实，可去生地、苁蓉，加炒淮山药9克、菟丝子9克以健脾肾。每处10剂，1个月为一疗程，通常观察3个月，最好能同时测量基础体温，以助诊治。这类闭经，基础体温多呈单相；治疗后，体温如能呈现双相，即预示症情已有好转，继用调经方：炒当归9克，大熟地9克，川芎4．5克，白芍9克，怀牛膝9克，丹参9克，制香附9克，桂枝3克，红花4．5克，泽兰叶9克，可望经水通行。但尚须继续治疗，直至停药3月后，经事仍能按时来潮，方为痊愈。
《名医特色经验精华》
3、实 证
卓雨农：解郁活血汤，治肝郁气滞经闭，面色青黄，精神抑郁，烦躁性急，头晕耳鸣，胸胁作胀，食少嗳气。
当归6克 白芍9克 柴胡6克 茯苓9克 薄荷3克 丹皮6克 山栀仁6克 白术9克 泽兰叶12克 郁金6克 甘草3克
《中医妇科治疗学》
孙思邈：大虻虫丸，治月经不通六七年，或肿满气逆，腹胀瘕痛，宜服此，数有神验。
虻虫400枚 蛴螬200克 干地黄 牡丹 干漆 芍药 牛膝 土瓜根 桂心各12克 吴茱萸 桃仁 黄芩 牡蒙各9克 茯苓 海藻各15克 水蛭300枚 芒硝3克 人参4．5克 葶苈10克
上19味为末，蜜合为丸，如梧子大。每日空心酒下7丸。
《千金要方》卷四
虞抟：桃奴饮子，治妇人室女月经不通，渐成胀满。
桃奴(桃树上嫩桃干朽不落者，冬月及正月收) 猳鼠粪(即雄鼠粪也，两头尖者是) 玄胡索 肉桂 香附 五灵脂(以上各炒) 砂仁 桃仁(去皮尖，另研)各等分
为细末。每服9克，空心温酒调下。
《医学正传》卷七
李维芳：用急性子汤治疗闭经30例，其中27例用药后月经来潮，一般用药6～9剂。
急性子30～60克 莪术10～15克 红花10克 蒲黄10克 香附12克 坤草30克 牛膝10～15克
水煎服，每日1剂。
王X，闭经已4个月，伴下腹坠胀疼痛，时发时止，带下稍黄，量中等。自感身热烦躁，舌质暗红，苔薄黄，脉弦滞。给以急性子汤，服药3剂后，停药2天而月经来潮，经期5天，经色紫暗有块，腹痛较以往著。再给以养血活血药物调理而愈。后随访月经正常。
《千家妙方》下册
徐志华：尤其是继发性闭经，瘀血阻滞的实证较为多见，证见：月经数月不行，少腹胀痛，脉象沉弦，舌质尖边有紫点。治法以活血化瘀为主，佐以调气散寒。方用化瘀通经散(自拟经验方)：当归、赤芍、红花、桃仁、三棱、莪术、川牛膝、乌药、穿山甲、丹参、刘寄奴各10克，川芎5克，肉桂3克。
有热象，加丹皮10克，去肉桂；如积瘀过久已成干血者，加地鳖虫10克。本方对有宿疾瘀阻胞脉，以致闭经或月经后期量少淋漓不畅者，疗效显著。
《名医特色经验精华》
[食疗方]
陈修园：白鸽血竭饮，治干血痨奇验方。
白鸽子1只，去毛、肝、肠净，入血竭，一年30克，二年60克，三年90克，以针线缝住，用无灰酒煮数沸，令病人吃之，瘀血即行；如心中慌乱者，食白煮肉1块即止。
《医学从众录》卷八
张锡纯：女子至期月信不来，用山楂30克煎汤，冲化红蔗糖1～24克服之即通。此方屡试屡效；若月信数月不通者，多服几次亦通下。
《衷中参西》中册
青浦君：治妇女经闭。
鳖甲1个(炙) 漆醋500克
频炙频淬，醋完为度，研细末。以酒下，每服9克。
《寿世编》卷上
陈乐天：经闭干血等症神方。
雄鸡1只，煮熟去肉，取全骨1副，即嘴爪俱要不遗，再用童便、生姜汁、高醋各3钟，将骨入砂锅，或置新瓦上，微火焙炒，陆续将3汁洒在骨上，仍留汁一小半，将骨打碎，又用香附米30克，同骨再焙，仍将3汁陆续洒在骨上焙之，俟骨酥脆，去香附不用，将骨研成细末，分作3服，黄酒调下，1服汗出，3服经行，神效之极。
《回生集》卷下
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