神马文学网遂平参合患者自费药品及身份识别表
来源：百度文库 编辑：神马文学网 时间：2024/06/12 06:23:00
遂平参合患者自费药品及身份识别表
遂平县新农合患者使用自费药品审批表
科室名称： 填表日期： 年 月 日
姓名
性别
年龄
住院号
诊断
申请使用自费药品理由及
品种名称
患者或者委托人意见
科主任审批意见
医院新农合办公室意见
签字盖章：
年 月 日
备注：
遂平县 医院 科新农合住院患者身份识别表
科室名称： 填表日期： 年 月 日
患者姓名
性别
年龄
住院号
家 庭 住 址
病种
患者身份属实情况
1、属实
2、不属实
主管医生签字
科室主任签字
医院合管办查房情况：
备注：
遂平县新农合患者使用自费药品审批表
科室名称： 填表日期： 年 月 日
姓名
性别
年龄
住院号
诊断
申请使用自费药品理由及
品种名称
患者或者委托人意见
科主任审批意见
医院新农合办公室意见
签字盖章：
年 月 日
备注：
遂平县 医院 科新农合住院患者身份识别表
科室名称： 填表日期： 年 月 日
患者姓名
性别
年龄
住院号
家 庭 住 址
病种
患者身份属实情况
1、属实
2、不属实
主管医生签字
科室主任签字
医院合管办查房情况：
备注：
遂平参合患者自费药品及身份识别表
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