城乡居民合作医疗保险

嘉兴市人民政府关于做好2010年全市城乡居民合作医疗保险工作的意见 各县（市、区）人民政府，市政府各部门、直属各单位： 　　为进一步巩固发展城乡居民合作医疗保险制度，提高城乡居民医疗保障水平，切实改善民生，根据国务院、省政府关于建立新型农村合作医疗制度、城镇居民基本医疗保障制度、大学生参加城镇居民基本医疗保险工作的有关要求，结合嘉兴市实际，现就做好2010年全市城乡居民合作医疗保险工作提出如下意见，请认真贯彻执行。    　　一、主要目标       （一）全面实行大病医疗保险与个人账户（门诊统筹）或门诊统筹相结合的城乡居民合作医疗保险制度。2010年人均筹资总额不低于300元/人·年。       （二）积极鼓励城乡居民参加合作医疗保险。农村居民合作医疗参保率达到90%以上；城镇居民参保率达到90%以上（其中城镇中小学生参保率达到90%以上）；大学生参保率达到90%以上。        （三）逐步提高合作医疗保障水平。参保城乡居民住院补偿率（住院补偿费用占住院实际费用的比例）达到40%以上，门诊补偿率（普通门诊补偿费用占普通门诊实际费用的比例）在20%～40%之间。       （四）进一步统一全市合作医疗政策。2010年全市合作医疗政策实行“十个统一”，即统一筹资机制、统一筹资标准、统一参保对象、统一起报线、统一封顶线、统一补偿水平、统一结报方式、统一特殊门诊病种范围、统一互认市域内同级定点医疗机构、统一将国家基本药物目录（基层医疗机构配置使用部分）纳入合作医疗用药目录。       （五）坚持城乡居民合作医疗保险基金以收定支、收支平衡、略有结余的原则，年度基金结余率控制在10%左右。       二、参保对象       （六）本地户籍农村居民。       （七）本地户籍非职工基本医疗保险参保对象的城镇居民。       （八）非本地户籍，在本地务工、经商、创业，办理居住证的非职工基本医疗保险参保对象并在户籍地未参加新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险等由政府资助的医疗保障制度的新居民及其子女。       （九）全市各类全日制高等学校（包括民办高校）中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生中未参加户籍地新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险等由政府资助的医疗保障制度的学生。       三、参保办法       （十）城乡居民合作医疗保险参保对象只能选择本市范围内的其中一个县（市、区）统筹地参保。       （十一）本地户籍农村居民以户（家庭）为单位参保，在户籍所在地镇（街道）办理参保手续。       （十二）本地户籍城镇居民（含城镇中小学生）以户（家庭）为单位参保，可在户籍所在镇（街道）或所在学校办理参保手续。市本级在户籍所在镇（街道）办理参保手续。       （十三）全市各类全日制高等学校（包括民办高校）中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生中未参加户籍地新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险等由政府资助的医疗保障制度的学生（包括本地和外地户籍）参保，在所在学校办理参保手续。       （十四）符合城乡居民合作医疗保险参保条件的新居民及其子女可以户（家庭）或个人为单位参保，在居住地镇（街道）新居民事务所办理参保手续。在办理参保手续时需提交未参加户籍地新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险等由政府资助的医疗保障制度的证明。       （十五）中途参保的政策按《浙江省人民政府办公厅关于做好2009年新型农村合作医疗工作的通知》（浙政办发明电〔2008〕271号）文件的相关规定执行。       四、政策措施       （十六）筹资办法       1．城乡居民合作医疗保险资金通过个人出资、集体扶持、政府资助和社会力量支持等方式筹集。2010年全市城乡居民合作医疗保险人均总筹资额不低于300元/人·年，各县（市）出资对象及比例自行确定，原则上个人出资比例不低于40%。       市本级个人出资额120元/人·年；各级财政180元/人·年，各级财政出资比例按2009年标准执行。其中，统筹基金不低于230元/人·年，个人账户以户（家庭）为单位建立，70元/人·年。       2．建立以统筹区为单位的城乡居民合作医疗保险风险基金。风险基金可由统筹地财政单独安排或按统筹基金收入总额的5%～10%的标准提取。当年度合作医疗保险基金的超支部分，由合作医疗保险风险金支付，当年度风险金结余部分自动结转为下一年度风险金，不得挪作他用。       3．村级集体经济组织、城镇街道和企业对参保居民要给予扶持，并积极动员鼓励社会力量捐资支持合作医疗，以提高合作医疗保障水平。政府资助和社会捐助的资金全部纳入合作医疗保险统筹基金，具体办法由各县（市、区）根据实际制定。       4．持有《最低生活保障救助证》或《社会救助金领取证》、《特困残疾人优惠证》等的低保人员、特困残疾人，其个人缴费部分由当地政府承担。其他生活困难的残疾人经过申请、审核和公示等程序，也可参照办理。具体政策由各县（市、区）制定。       市区建设、新兴、南湖、新嘉、解放等街道应由街道出资部分和上述持证的低保人员、特困残疾人参保对象个人出资部分，由市、区两级财政各承担50%。       5．符合城乡居民合作医疗保险参保条件并办理专业技术类居住证、普通类居住证的新居民，其个人出资标准与参保地城乡居民相同，其余部分由所在单位承担，税前列支。其中参保子女在嘉兴就读中小学，父母持有专业技术类居住证的，个人出资标准和政府资助标准与参保地户籍城乡居民相同。       （十七）补偿办法       1．住院费用起报线，镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）及二级乙等医疗机构为300元。市本级：二级甲等医院为500元；市内三级乙等医院为800元、三级甲等医院为1000元；市外医疗机构和非定点医疗机构为1200元。       2．住院费用最高补偿额，根据《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》（卫农卫发〔2009〕68号）关于“新农合补偿封顶线（最高支付限额）达到当地农民人均纯收入的6倍以上”的要求，2010年我市住院费用最高补偿额为80000元，大、中小学生为120000元。       3．住院费用报销比例，各县（市）根据当地实际自行确定。市本级在镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）及二级乙等医疗机构住院的，报销比例为列报费用的65%，大、中小学生为75%；凡转市内三级乙等医院住院的，报销比例下降10个百分点；凡转市内三级甲等医院住院的，报销比例下降15个百分点；凡转市外医疗机构和非定点医疗机构住院的，报销比例下降18个百分点。国家基本药物目录之外的列报费用报销比例下降5个百分点。       4．普通门诊费用报销，在乡镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室（社区卫生服务站）实行。报销比例不低于列报费用的20%。       市本级普通门诊费用报销先由个人账户（家庭账户）支付，个人账户（家庭账户）每次按70%支付，个人账户用完后，门诊医药费报销比例为列报费用的25%，由统筹基金支付。个人账户（家庭账户）当年未用完的可转至下一年使用。国家基本药物目录之外的列报费用报销比例下降5个百分点。       5．特殊病种门诊费用补偿范围参照职工基本医疗保险特殊病种门诊费用补偿范围，即：恶性肿瘤放化疗、尿毒症血透、器官移植后抗排异治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、血友病和重症并进行系统管理的精神病。       市本级将市本级合作医疗定点医疗机构、市外县级以上公立医疗机构就诊的特殊病种门诊费用列入合作医疗补偿支付范围，先按普通门诊补偿，当年特殊病种门诊总费用累计4000元以上（含4000元医药费部分）的，按住院补偿标准执行，最高支付额20000元。各县（市）可根据当地实际制定具体政策。       6．根据浙江省卫生厅《关于进一步做好新型农村合作医疗工作的意见》（浙卫发〔2008〕172号）要求，对参保者有妊娠合并症、并发症等高危因素的孕产妇，其住院分娩发生的费用纳入合作医疗住院补偿范围；患肺结核病的，在国家已有“免费”政策的基础上，其余因肺结核病辅助治疗发生的费用，纳入特殊病种门诊费用报销范围；确诊为苯丙酮尿症的10岁以内的患儿，根据医生处方在指定地点购买无苯丙氨酸奶粉的费用纳入特殊病种门诊报销范围；对针灸、草药等中医药服务项目的门诊补偿比例高于西医药列报费用补偿比例的20%。       （十八）加强与医疗救助制度的衔接。大力资助符合条件的困难群众参保，对低保对象等困难群众合作医疗保险起报线以下部分医疗费用给予救助，提高对困难群众在合作医疗保险补偿后个人承担部分的救助比例。医疗救助承担的医疗费用，由医疗救助专项资金支付，当地财政或民政部门定期与医院结算，具体政策由各县（市、区）制定。       五、工作要求       （十九）加强组织领导。各县（市、区）人民政府、市级各部门要提高新形势下巩固发展城乡居民合作医疗保险制度重要意义的认识，加强领导、创新机制、完善措施、落实责任，强化考核。要将城乡居民合作医疗工作列入市对各县（市、区）、各部门，县（市、区）对乡镇（街道）、部门年度考核内容，每年由市、县（市、区）政府组织对城乡居民合作医疗保险工作全面考核，使全市城乡居民合作医疗保险工作同步推进、可持续发展。       （二十）加强基金监管。各县（市、区）要切实加强统筹区基金的监管，完善监督措施，落实监管责任。要认真执行财政部、卫生部有关基金财务会计制度，从基金的筹集、拨付、存储、使用等各个环节着手，规范基金监管措施，做到财政专户管理和核算，专款专用，对合作医疗基金每1～2年进行一次审计，以县（市、区）为单位，每月进行一次基金运行情况分析，每年进行二次基金运行情况检查，及时发现问题，落实措施，确保基金的安全运行。       为保证各级城乡居民合作医疗资金及时、足额到位，从2010年起，市、县（市、区）、镇（街道）财政资助资金在每年5月底前将全年应拨资金直接拨付到县（市、区）的城乡居民合作医疗基金专户。       （二十一）加强合作医疗管理机构建设。随着城乡居民合作医疗保险制度的进一步发展，监管难度加大，各级政府一要加强管理机构队伍建设，按要求落实人员编制，配足工作人员，保证必要的工作经费。要加大信息化建设力度，按照分级负责管理的原则，加强以统筹区为单位城乡居民合作医疗信息系统建设、维护、管理，实现管理机构、经办机构、定点医疗机构之间的联网，合作医疗、医疗救助“一站式”实时结报，信息共享。逐步实现与市公共事务信息系统联网，在全市一个信息总平台下，数据交换共享，实现市域一卡通。2010年起实行县（市、区）级网上审核、市级网上信息汇总分析，全市建立监测网络和评估体系。改进监管手段，建立监管长效机制，提高管理服务水平和效率。要强化工作人员培训，对合作医疗管理机构、经办机构工作人员，组织开展有关合作医疗政策、基本财务会计制度、用药目录和服务目录规范使用等业务知识的学习培训，提高管理机构、经办机构人员的业务水平。       （二十二）加强定点医疗机构监管。各级卫生行政部门要按照分级管理的原则，加强对各级各类定点医疗机构合作医疗费用使用情况的监管，严格执行同级医疗机构检查结果互认，严禁合作医疗用药、服务目录超范围补偿，坚持因病施治、合理用药、合理检查，遏制过度医疗；进一步完善审核员制度，强化审核员责任；充分发挥社区卫生服务机构对城乡居民合作医疗制度的促进作用，正确引导居民就近就医，控制医疗费用的不合理增长。2010年住院次均费用增长幅度不高于当地农民年人均纯收入的增长幅度，次均费用低于全省平均水平。       （二十三）积极做好流动人口的参保工作。引导本地户籍外出务工居民参加城乡居民合作医疗保险。对外出务工居民的个人参保费用收缴时间可根据实际情况延长至春节前后。做好外出务工参保居民的就医补偿工作，探索建立在外出务工人员比较集中的城市确定定点医疗机构，方便外出务工居民就医报销的机制。       积极探索非本地户籍新居民的参保结报方式。将各县（市、区）合作医疗定点医疗机构列为有条件的新居民户籍地合作医疗定点医疗机构，使已参加户籍地合作医疗的新居民在嘉兴就医费用可回参保地报销。       （二十四）进一步落实部门责任。组织部门要将合作医疗保险工作列入党政领导干部实绩考核内容；卫生部门要指导、督促本地区合作医疗工作的实施，加强定点医疗机构的监管，定期分析公布有关信息；财政部门要做好资金的预算工作，确保资金按要求及时到位并加强监管；审计部门要依法对合作医疗基金的收缴和使用情况进行审计、监督和检查；教育部门要做好在校大、中小学生参保的宣传发动和统计工作，确保完成大、中小学生参保率达到90%以上的目标任务；劳动保障部门要配合做好城镇居民参保的有关工作；社会保障事务部门做好市本级三区合作医疗信息系统的对接，按照政策及时调整合作医疗管理信息系统，确保在新年度按时实时结报、数据汇总及费用监管工作到位，同时做好城乡居民合作医疗保险卡或市民卡的发放工作；新居民事务部门要做好新居民参保及统计工作；统计部门每年1月底前及时提供城镇居民、农村居民的应参保人数。       （二十五）各县（市、区）要依据本意见制定具体实施方案。       （二十六）保持我市城乡居民合作医疗政策的相对稳定，2010～2012年期间，如上级无重大政策调整，全市城乡居民合作医疗按本意见执行。       （二十七）本意见由市城乡居民合作医疗保险工作领导小组办公室负责解释，自2010年1月1日起执行，原有政策与本意见不一致的，以本意见为准。                           嘉兴市人民政府