医患关系不和谐的原因

作者：温超英① 皮秀华② 董文忠①
医患关系本该是水乳交融、鱼水相依的和谐关系，疾病才是双方的敌人，但2006年12月24日深圳山厦医院的医务人员戴着钢盔为患者诊治疾病，一位天使抱着婴儿，婴儿似乎在问：钢盔重吗?这儿是战地医院吗?对此，我们该为谁唱悲歌呢?
2006年7月初，北京市卫生局公布了2006年全市49家三级医院社会平均满意度为79．9％(2005年为82．6％，2004年为84％)，与上年相比，近六成医院满意度明显下降；北京市2003年发生医疗纠纷5 000起，2004年8 000起，增加60％。新兴医院事件、哈医大二院天价医疗费事件以及上海长江医院孕妇不孕症事件，更是将本已紧张的医患关系推向了极至，目前的医疗市场是：患者、医院、政府三方不满意，高、中、低收入各阶层不满意，百姓将求医难、看病贵的不满情绪转嫁到医院、医生身上，医生成了求医难的承担者，医院成了看病贵的受害者，医院感到委屈，医生觉得难受。人们不禁要问：谁错了?
1 社会保障因素
目前我国的社会保障体系不健全，表现为：一是保障覆盖面小，据零点调查公司报告：2004年没有任何医疗保障，城市32．3％、小城市59．9％、乡村79．4％，平均65．7％；城市中无任何医疗保障者，小学以下71％、初中52．7％ 、高中38．9％、大专以上30．6％，说明：弱势群体的医疗保障欠佳。二是医保资金使用不合理，由于新型农村合作医疗制度刚开始运行，运行中出现的问题无现成的答案，如起付标准：一级医院0元～100元，二级医院200元～300元，三级医院500元～1 000元，综合报销率在27．5％；又如以县为单位结算资金，首次报销比例低，年终结算时发现沉淀资金过多，结果只好二次报销。据《中国卫生》报道 ，医保资金沉淀率有的地方达到20％～35％，这些沉淀资金本应该进入医疗费中运营。三是监管不严，媒体曾报道，某市传染病院办假住院手续骗取医保资金。四是医疗费自付比例过大，由1978年的21％提高到2002年的60％ ；同时医疗费增长过快，超过了同期居民收入的增长。五是公平性差，据《改革》介绍，2002年我国医疗卫生总费用占GDP的比重5．37％，在发展中国家是很高，解决所有居民的基本健康保障是没有问题的，但现实中医疗资源分配不公平，医疗资源浪费、流失及投入效率低下，医疗卫生事业的绩效落后于多数发展中国家。人均政府卫生支出水平排名全球第131名，居民个人卫生支出所占比重列全球第15名，筹资效益的公平性排名全球第188名(倒数第四)，占人口2／3以上的农民花费的医疗费不足全国医疗费的1／6，弱势群体迫切希望实行全民医保。
2 医院及医务人员的因素
当今的医疗行业竞争日益激烈，医院唯有做大做强才能在医疗行业站稳脚跟。医院的发展要受到：一．经营者的责权利不对称；二．是同行竞争的压力，逼你扩张；三．是上级部门定下的目标责任不断加大，逼迫医院扩张；四．是社会进步带来的影响，人们对健康的需求更高，医院只有增添设备、提供更多的服务项目才能满足民众对卫生保健的需求。
马太效应在医疗行业表现很明显，有的医院一年结余6亿～ 7亿元，更多的医院为了自身的利益盲目扩大规模、采购设备，导致大量负债，如我国部分大型设备的配置数量已远远超过多数发达国家水平。2002年全国卫生系统负债总额862元，2003年1 042亿，负债率24．8％；2005年全国医院医疗服务亏损361亿元，各级医疗机构亏损率：卫生院36％、社区医疗机构27％ 、县医院14％、市医院13％。这些负债、亏损使医院加大收费力度。又如县域医疗机构，除了县医院、中医院、妇幼保健院等公立医院，还有民营医院，将全县有限的医疗资源都集中到县城。县城医院的快速发展，挤压了乡镇卫生院；市医院的快速发展，挤压了县域医疗市场的平衡；大城市医院的快速发展挤压省级医疗市场，挤压效应的最终结果：谁的抗击打能力差，谁就下课。乡镇卫生院关门就成为必然。
人作为生物个体有其固有的生理变化，作为社会的一员要受到社会的影响，因此，医务人员与患者的交往中就无法时时处于最佳状态，发生口角纠纷也就在所难免。其次，医院作为一个经营体，在国家对医疗行业投入逐年减少(由1978年的21．87％降到2002年的8％)，个人支付的医疗费用不断增加，医院要发展，要还账，职工生活要改善，这都要用钱，医院只能将收入指标分解到科室，最终要由医务人员来完成，医务人员由治病救人的白衣天使演变成了给钱治病的经济人。三是社会环境的影响，医务人员每天面临的工作压力、承担的风险要比收入名列前茅的金融、保险、烟草等行业大的多，但收入却比他们低的多，再加上医药代表的诱惑，难免导致医务人员权力寻租，还有舆论宣传的白衣天使都是世外桃源的“超人”。但现实的结果是：医生的执业环境2002年良好5．2％、一般34．2％、较差47．4％、极差13．3％，愿子承父业10．9％、不愿者54％；2004年良好7．1％、一般43．5％、较差37．3％、极差11．1％，愿子承父业10．4％ 、不愿者63％。
3 监管因素
政府卫生行政部门既是医院的上级主管部门，又是医院的出资人，保值增值是其法定的责任，构建和谐社会又是其义不容辞的职责。让裁判员参赛是无法保证公平竞赛，裁判员们只能在各种利益的搏弈中实现利益均衡、状态均衡，从而稳定社会。诺贝尔经济学奖获得者Arrow撰文称，卫生服务存在着供需双方信息严重不对称，因此存在严重诱导消费倾向。如果没强有力的控制手段，医疗费用快速上涨几乎是不可避免的。目前的一些政策导向导致医院可以在三个维度上不加约束地“扩张”：一是提供不必要的服务；二是过渡提供服务；三是提供高价的服务，甚至抬高价格。顾昕认为，2004年医生人均的年业务量与1990年相比增加不多的情况下，其业务收入在部属、省属、市属、县级市属、县属医院中分别是1990年的11．6、11．7、8．2、6．6和5．5倍。2005年国家发改委组织全国价格  主管部门查出医药价格违法案件1万余件 他J，涉及金额近8亿元，如北大人民医院超标收点名手术费等483万元。
医疗市场是一个特殊的市场，其特殊性决定了市场行为、市场规则的特殊性；医疗需求是人类的基本需求、刚性需求与被动需求，具有不可替代性与不可逆性。医疗市场的供需双方处于市场信息严重不对称状态，盐酸吡哆辛注射液卖45．8元／支，维生素B6注射液卖0．24元／支，一种药品的两个名称使供方利用药品的商品名称与化学名称不一致误导需方。某单腔心脏起博器每台平均进口价5 800多元，给一级代理商时价格涨到8 900多元；进入医院的价格涨到19 000元。
4 医疗市场因素
医疗市场混乱是有目共睹的，也是历年矛盾积累的结果。医患矛盾70％发生在患者方对医院收费不满意 "j，百姓对药价贵、药价虚高，看病难、看病贵颇有怨言。根源在于我们的医疗服务超过了经济承载能力(我们以人均1 000美元的GDP支撑着10 000美元GDP水平的医疗服务内容L1 ，我国居民平均预期寿命值72岁，高于中等收入国家的平均值69岁)，医疗市场整体呈现不均衡状态，市场的供给呈现过饱和状态，表现为全国医疗机构床位使用率低，2005年只有62．9％，同时有大量的病人看不起病(按第三次全国卫生服务调查显示，48．9％的患者该去医疗而不去医疗，29．6％的患者因经济原因不去住院)，若除外医方诱导的过度医疗(有专家估计占20％以上)，则全国的床位使用率达不到一半。由于医疗行业技术含量高，患者的个体差异大，以及供需双方处于市场信息严重不对称状态，交易时双方心理对未来的预期有较大差异，而且我国民众的自尊心极强，医疗领域的超前消费尤为突出，表现为：低端医疗需求挤向中端或高端医疗服务，中端医疗需求挤向高端医疗服务。现在的求医难、看病贵属于医疗领域中的结构性矛盾，即高端医疗需求已满足，中端医疗需求基本满足，低端医疗需求巨大且未被满足。原因是低端医疗市场投入产出比低，而且风险大，负面影响的倍增效应明显，投资者越要放弃。按正常诊疗程序：农村患者一村卫生所一乡镇卫生院一县医院一市医院一省医院一北京、上海的大医院；城市患者一社区卫生服务站一区医院一市医院一省医院一北京、上海的大医院。则北京、上海的大医院患者不会那么多(千人病床率及医院床位使用率：北京6．41、77．3％ ，上海5．75、96．4％ ，全国2．45、62．9％），许多患者本可以在区县医院解决问题，却直接到北京、上海的大医院，而且集中在协和、同仁、301、瑞金等知名医院，导致知名医院超负荷运转。
又如手术知情同意书，家属觉得那么多意外要他们承担，太不公平了，因此，一旦出现医疗意外．医患矛盾很容易恶化，尤其是那些社会地位低、心理压力大、经济承载能力不强的弱势群体，再加上一些“职业闹托儿”的煸动，极易滋生事端，还有媒体的推波助澜，少数医务人员的不良行为，上级部门息事宁人的处事原则，医院成了求医难的承担者、看病贵的发泄对象。
5 规则不完善
据《中国卫生》报道，自2002年9月1日《医疗事故处理条例》实施以来，医疗纠纷案件数量上升，患者方胜诉率下降。如南京市2002年9月1日以前患者方胜诉率90％，2004年下降到20％，因此，百姓遇到医疗纠纷不愿意走法律渠道解决问题。
从社会影响上来讲，两害相权取其轻，而且私了的负面影响小，方方面面都接受。在一个系统中利益的各方只能在妥协中实现均衡，而且是获利与失利实现均衡。
人们遇到医疗纠纷不愿意走医疗事故鉴定还有经济原因。目前省级医疗事故鉴定费在3 000元～5 000元，市级医疗事故鉴定费在2 000元左右，对于贫困家庭来说这是一笔不小的支出，如重庆一位农民用8年时间，读了87本骨科专著，最终该市中院采纳了司法部司法鉴定中心的意见，判患者胜诉，但此前的三次鉴定费一直未归还患者。目前，举证方多是患者方．他们认为，医学会给医院做鉴定，那还不是儿子给女婿做鉴定，能保证公平吗?某医学会曾对75例医疗事故鉴定进行分析，结果表明：其中主观因素超过了不可抗拒的客观因素，以及医务人员缺乏责任心是导致医疗事故的主要原因。
6 社会文化因素
我国正处于社会转型期，旧价值观被打破与新价值观的建立需要时间，个人价值观调整、社会价值观调整以及调整磨合期、适应期都需要一个过程。此外，科技发展、社会进步改变了
人们的人生观和价值观。如卵巢癌根治术，判断手术效果最简单最可靠的方法是打开腹腔看，有转移或新发癌灶说明手术效果不好，这种方法在美国已普遍采用并为社会普遍接受。但这种方法在中国不易被接受，首先是医务人员难接受，其次是患者不接受，根源是民众的知识有限，民众很难做出科学的判断。
中国文化博大精深，儒家文化对中国文化的发展影响很大，儒家思想的核心内容是把人还给社会。据肖萍等调查，95％的患者对治疗不满意选择沉默。如某法院判决知假买假者败诉，其实，这件事首先是生产假冒伪劣产品(或服务)者应该受到工商部门打击，其次是销售商应该受到质检部门查处，其三消费者打假行为应该受到全社会的表彰，四是监管部门不作为应由人民政府责令其改正，五是法院错判，人大应监督，法官该引咎辞职。价格对医疗市场的影响很小，许多低端医疗需求想要享受高端医疗服务，需求的挤压效应使更多的人挤向高端医疗市场，这样既加剧了医疗市场的结构性矛盾，更加剧了医患矛盾。
再加上药价虚高，据解本友讲：2004年我国FDA受理了10 009种新药报批，同期美国FDA受理148种新药报批。有媒体报道，这10 009种“新药”中，没有真正的新药(2001年开发一种新药的平均成本为8．02亿美元，预计2005年开发一种新药的成本为10．8亿美元)；而2005年我国FDA受理了10 386种新药报批，需要10万亿美元的研发费，但2006年我国的GDP为26 873亿美元，无奈之中唯有“穿上马甲我就不认识你了”，连中华医学会长都分不清：一种化学物质组成的药品“克隆”出了五十几个“亲兄弟”，到底谁是谁，这样“合法”的造假运动，医患矛盾怎么能不恶化?
作者简介：温超英，男，硕士，就职于郑煤总医院。
① 郑煤总医院 河南郑州452371
② 中山火炬开发区医院广东中山528437
文章刊于：医学与哲学(人文社会医学版)2007年5月第28卷第5期总第332期