十枣汤、甘遂半夏汤、大黄甘遂汤案例 作者:张孟超
剂量使用一般视患者体质情况,由小剂量开始,逐渐加大,初由每次1.5克,每日1~2次,逐渐加至每次3克,每日2~3次。
根据《内经》“大毒治病,十去其六..无使过之,伤其正也”的原则,如无副作用,一直服到水肿退至80%左右为止,并严密观察病情变化,及时增减剂量或停药。
临床一部分病人没有或极少副作用,但也有一部分病人因反应较大而被迫停药。
因此,如果能从中找出规律性的东西,减少或减轻恶心呕吐等副作用,变逐水剂为利尿剂,充分发挥其利尿而不伤正的作用,必将扩大此二方的运用范围。
一、【十枣汤案例一】崩漏 ◎2-27-2008初诊
43岁刘姓已婚妇人求诊, 原因是三个多月持续经血不止,经中西医多位医师治疗无效,(本来心想,不过是芎归胶艾汤或桂枝加龙牡汤之属,转念想,多位前医治疗无效,必有其它原因,别先入为主,莫忘倪师告戒:放空自己)。
经问诊得知:经血色淡红,质稀无血块, 点滴不止,腰腹没有疼痛不适,四肢冰凉,怕冷怕风,平时不易出汗,口不渴,喜热饮,食欲尚可,二便正常,病人自诉:我还有一个奇怪的症状(来了来了, 我立即竖起耳朵, 倪师说过, 当病人如此陈述时, 一定是个关键因素.)已经咳嗽一两年了,每日清晨必有许多白色稀稀的泡沫痰吐出,除了第一口痰微黄之外,其余皆白色,偶尔带有血丝,口里时有凉凉麻麻,又似辣辣的味道(想必是肺金之气味),于是我追问:睡眠好吗?可否一觉天亮?不行,每周总有两三次,清晨四到五点醒来不能睡。胸闷吗?胸闷短气,而且背部膏盲区一直有一个巴掌大小的面积觉得冷,好像有一台冷气在吹我的背。(再问一句我就可以确诊了,不是小青龙,便是+枣汤)。您可以平躺着睡吗?可以。
此乃小青龙汤症无疑,我开立处方:【小青龙汤,加重干姜、再加炮附子】。
刻下 脉诊:双寸脉细弦=>(寒饮之脉)。 腹诊:心下部有振水音及鼓音=>(心下有水气之腹证),小腹及少腹区无压痛,但腹皮软而无力。切诊也支持我的诊断。
◎3-4-2008复诊第一次 病人自诉月经量减少了,甚至有一两天是干净的,她赞道:你是唯一的一个医生告诉我,问题不在妇科,而是肺部引起的上虚不能制下,因而有漏下之症。不愧是倪医师的学生!(原来又是一位恩师的粉丝)
现下已无怕风之症,咳嗽及白痰也减少,背后冷的区域缩小至拳头般大小,但四肢仍冰冷。表寒已除,里寒饮重,于是处方:【射干麻黄汤,加干姜、生附子二钱】。
◎3-14-2008复诊第二次 病情无大进展。背后冷的区域缩小至拳头般大小,口不渴,四肢冷,胃口稍减,里寒仍重,睡眠改善。处方:【射干麻黄汤汤,加干姜、白术、茯苓、生附子加重至三钱】。 ◎3-19-2008复诊第三次 病情转变,月经漏下并未完全停止,原本己改善的睡眠状态,变成清晨两点醒,三点后,一阵发冷,白痰出后,才能再睡,手足回温已不冷,仍喜温饮,晨起口苦口干,眼干涩,有时眼前发黑,右胁肋部胀痛而冷(惭愧,请教恩师之后才发现,犯了一个大错,治肺先治肝,我应同时加入疏肝补肝之药才对!),再问清背部感觉时,病人陈述:冷的区域,其实偏于左侧背,而左胸也有牵引不舒之感,大小与背部同,好像投影一般,前后呼应,而且另一个奇怪的现象,病人两点醒后,一阵发冷只发生在左胸背,且汗出(有阳不入阴之象,怎么越治越坏?);右胸背则不冷,也无汗出,同时,白痰出完后,约三点才能再入睡。
另,据西医检查,发现右肺呼吸正常,左肺呼吸短浅而较快速。病人接受我的建议,没有作任何侵入性检查。
再立处方:【3-14方,加入柴、芩、玉金、清肝药,及四物汤补肝血】。
药后,病人自诉,清晨二点不再醒,但是又回到四五点不能睡。于是病人主动停药,发现停药则一觉天亮。目前症状:咳白色泡沫痰,漏下仍有,左胸背冷区域如拳头大小没变,右胁肋部胀而冷也同样没进步。(攻肺则寅时醒,攻肝则丑时醒,左右不是,决定改采守势。)师曰:攻不下则采守势,可以立于不败,再伺机而动。
◎2008-4月复诊第四次 处方如下:【归芪建中汤、加苓、术、干姜、附】
药后,病人自诉:清晨丑寅时辰,每小时醒一次,且咳白痰,苦不堪言,再度选择停药,停药后则一觉天亮。
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(如果病人但坐不能卧,我就能下一剂十枣汤了,倪师一再强调,此乃十枣汤用药之时机,我也亲眼目睹,数次恩师用此方之神效!。可是,她平躺着睡没有问题,怎么办呢?我陷入苦思,决定重新检阅<伤寒><金匮>条文。关于十枣汤条文共四条,病悬饮者、欬家、支饮家、胸中痛、心下痞硬满引胁下痛……。除了定义支饮的条文提到『欬逆倚息不得卧』,四条主要条文并未提出但坐不得卧,自忖,但坐不得卧,乃积水之甚,若提前下之可否?决定一试,我心中明了,此水饮不除,将来必生肺癌大患。)
◎5-3-2008复诊第五次 处方【十枣汤】一剂,以峻下逐水(药源:汉唐十枣汤胶囊八粒,红枣水清晨送服)之后再续服2008-4月处方:【归芪建中汤、加苓、术、干姜、附】
病人自诉:早晨7:15服药后觉恶心,肚子不舒服,绞痛,人倦,卧床不起,先生来电告知,问是否送医院急救?我答曰:不急,再等一下,每个人体质不同,并非都服药立即倾泻。约早晨十点,病人开始排便,但非水泻,有呕吐,吐出淡褐色液体,及棕黑色粉末,之后吐出许多痰。直到下午五点,始狂泻水状液体+数次之多,但是已吐不出东西,只作干呕,四肢冰冷,汗出(多位病人有相同经历,十枣汤似乎汗吐下,三法具备!),下午七时许恢复正常,能喝下事先备好的红枣米粥。一小时后手足回暖,当晚即安睡到天亮,其后数日服药也不会再咳醒。
◎5-17-2008复诊第六次
可以看得出,病人精神许多,原本脸上淡淡的一层黑气已消失,见到难得的微笑!自诉:十枣汤峻下两日后,忽然经血大下,之后再无点滴漏下之苦(也算水分病的一种吧,经言:水分,此病易治,何以故,去水,其经自下。)。背部冷的区域只剩一个姆指大小,且位置上移到近肩部,右胁肋部如果不重压,已完全不痛(省了一剂甘遂半夏汤,如恩师所言:+枣汤之引胁下痛,乃水饮在肺的下方;甘遂半夏汤之胁肋痛,为水饮在肺外的肋膜、膈膜)。偶尔咳一下,痰少。睡佳,偶然清晨四、五点醒,也能马上睡回。有趣的事,口中辛辣的味道也去除了。(为了此案,我也数度失眠,现在终于可以松一口气,也能好睡了)。
处方:【射干麻黄汤、八珍汤、加干姜、炮附】 ◎5-31-2008病人告知,已近痊愈。
回想起一位恩师说过:病人是我们最好的老师,此言不虚。因此案,让我体悟出附子与甘遂之不同,寒冰非生附之热不能化,但积水如堰塞湖,非甘遂不能决堤泄水。但水去之后仍须炮附固护阳气,则水不回头。也让我明白为必何加重生附,病人反不能睡,因生附之阳热将水饮蒸化为水气,水气上冲,反至咳逆倚息,而积水太重,非生附所能化尽也!
记下此案,非表己功,只为表达对倪师平日悉心教导的感谢,学生因您而精进许多,已不可同日而语,及给师兄姊们一个参考,不必重蹈我所犯的失误。 学生张孟超敬上 倪师评语 张孟超医师是加州开业中医师,大家看到这篇医案后就应该知道此人有多强,面对病人时思路清析,敢于出手使用经方峻剂,是位不可多得的明日之星,他也是我得意门生之一。上述案例中的病患根本已经是接近于肺癌初期了,西方医学必须等到肺癌末期时,才察觉得到,肺癌初期西医是无法测知的。张医师出手的技巧跟思路非常正确,临症时下手得宜,所以才能替病患解除多年以来的病痛困扰,也同时做到替病患预防得到肺癌了,真是优秀啊! 我将这些学生回报案例登录于此,只有一个想法,就是要让世人了解到真正的中医可以替病人做多少。我这些学生的成就,已经超出我的预估,真是很高兴有这些杰出弟子在外协助病人,我们正统中医不需要打广告,只要将实力发挥出来,西医怎会是对手呢? 汉唐中医 倪海厦谨记于西安06/24/2008 二、【十枣汤案例二】悬饮/支饮
<金匮>疾饮咳嗽病第十二:
1.饮后水流在胁下,欬唾引痛,谓之悬饮;咳逆倚息,不得卧,其形如肿,谓之支饮。
2.脉浮而细滑,伤饮。脉弦数,有寒饮,冬夏难治。
脉沈而弦者,悬饮内痛。病悬饮者,十枣汤主之。
3.咳家其脉弦,为有水,十枣汤主之。
4.夫有支饮家,咳烦,胸中痛者,不卒死,至一百日或一岁,宜十枣汤。
<伤寒>167条:
「太阳中风」,下利,呕逆,表解者,乃可攻之;其人漐漐汗出,发作有时,头痛,心下痞鞭满,引胁下痛,呕即短气,汗出不恶寒者,此表解里未和也,「十枣汤」主之。
◎4-18-2008初诊
L.T., 65岁,男性(很熟的老病号),当我走进诊室,发现一人裹着毛毯,蜷卧在诊疗床上,打着哆嗦,直喊:我全身酸痛、发烧,快死啦!我答道:不过是太阳表证,死不了啦,您老爱开玩笑。
问道:怕冷吗?会。
流汗吗?有。
口渴吗?不怎么渴。喝冷水舒服还是温水舒服?热水
有咳嗽或喉痛鼻涕之类的症状吗?只有早晨起来有白痰、流鼻水。
再问:胃口如何?胃口不好,有点恶心。而且头晕、头重脚轻。(心想,已兼有少阳症候了。)
追问:您发烧是一直烧还是忽冷忽热?是呀,你怎么知道我忽冷忽热?
刻下舌诊:苔白厚而腻。
脉诊:右寸浮滑有力,左脉弦。
此乃痰饮之人,太阳少阳兼证,我开立处方:【柴胡桂枝汤,(倪师特别叮咛加重柴胡)、再加厚朴、杏仁】。
◎4-24-2008复诊第一次(这么久才回诊,我还以为早好了)
病人自诉现下已无恶寒之症,有汗,不喜吹到风,鼻中感到酸而干,咳嗽,痰白稀,躺下咳甚,有气上冲感。
刻下舌诊:苔淡黄而腻。
脉诊:右寸滑,左脉弦。
少阳已解,痰饮重,表虚。于是处方:【桂枝汤,加黄芪、制南星、半夏、黄芩及通鼻窍药】。(事后回想,似乎射干麻黄汤较为对证)
◎4-25-2008复诊第二次
病情转剧,病人咳甚、痰多、已但坐不能卧,躺左侧咳更甚。自觉胸中,从喉头到心下,透到背部,有一长方形物梗到,呼吸困难。
刻下舌诊:舌苔根部白厚腻。(多例十枣汤证舌诊皆有此现象,足证倪师所言甚是,舌根部乃为上焦,创古人所未见。)
脉诊:双脉弦滑。
腹诊:胸肋间隙叩诊,闷浊而非清亮鼓音。左胁苦满。心下微痛。
眼诊:肺白区有明显痰饮,在肺肝交界区。(倪师绝活)
耳诊:(忘了查)(其实问诊完已经可以确诊,后面诊查,只为了确认无误,及印证恩师所言。)
处方:【十枣汤生用4.5克,红枣粉10克,清晨空腹服】一剂,以峻下逐水。
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后记:此后以苓桂朮甘汤加减,以除去水饮病根,最后用鸟梅丸,苦温化湿法痊愈。另外有趣的事,病人近日血液检查(病人有B型肝炎),血小板从30升到120(标准值是140),而且以前易瘀青的毛病,也消失了。
6-26-2008 学生孟超报告到此,感谢恩师传授点石之术,而非赠与成金。
老师评语:我这位孟超学生实很优秀,真是天资聪敏过人,将来必成大器,老师很高兴有这位杰出的学生进入本门,其经方的功力是与日俱增。汉唐中医