神马文学网宫腔镜观察所见
来源：百度文库 编辑：神马文学网 时间：2024/09/30 01:37:34
(1)子宫内膜：月经期，增生期，分泌期，内膜发育不全，内膜增生。
(2)宫腔内隆起(图7—2)：息肉，内膜肥厚，息肉状，乳头状，结节状，半球形，球形。
(3)子宫内膜腺管开口(图7—3)：点状，轮状，管状。
(4)表面：平滑，粗糙，凹凸不平。
(5)透明度：透明，半透明，不透明。
(6)颜色：白色，灰白色，黄白色，褐色，淡红色，红色。
(7)质地：硬，软，脆弱。
(8)坏死：点状，斑状，片状。
(9)正常血管或良性血管(图7—4)：
可分为毛细血管网，细血管，树枝状血管，压平状血管等。正常内膜常可见到毛细血管网，有时也可见到细血管，其他形状如柳枝的树枝状血管也属于良性血管。粘膜下肌瘤则可见到压平状的宽幅血管。
(10)异型血管(图7—5)：
主要是血管扩张及走向不规则。后者指血管呈现部分狭窄，走行断续或中断，突然弯曲，蛇行或闪电形盘曲等等。以上所见加上血管怒张常见于恶性肿瘤。此外，乳头状子宫内膜癌的最大特征是在其乳头状突起中可透见中心血管。
(11)输卵管开口(图7—6)。
2．正常子宫内膜
(1)性成熟期子宫内膜：因月经周期变化可分为月经期，增生期及分泌期3种。月经的第4日就有约1mm的淡红色内膜覆盖宫腔。
增生中期内膜渐变为鲜红色，腺管开口分布均匀，使内膜呈草莓样。到增生后期内膜肥厚达4～5mm，凹凸不平。分泌中期(图7—7)内
膜肥厚，水肿，呈现息肉状突起，呈淡红黄色，半透明，可透见上皮下血管，腺管开口模糊。到分泌后期内膜可肥厚到7～8mm，起伏不平，呈白色或黄白色，透明，白色点状的腺管开口不明显。月经开始前的内膜更显水肿，肥厚,乳白色,上皮下可见瘀血斑。
(2)绝经期萎缩内膜：内膜变薄，平滑，黄白色，不透明，常可见到瘀血斑。
3．粘膜下肌瘤(图7—8)外观呈圆形或椭圆形，表面白色平滑，且有光泽，可见到较粗的树枝状血管或走行规则的血管网。其表面的内膜肥厚时，常难以与子宫内膜息肉相鉴别，此时如将宫腔镜前端刺人肌瘤内，可见其后面白色的肌瘤结节。注意观察肌瘤根蒂部的粗细及肌瘤向宫腔内突出程度。
4．宫腔粘连(图7—9)
宫腔内前后粘连在一起的组织，一般在宫腔的中央或边缘部较多。可分内膜性粘连、纤维肌性粘连和结缔组织性粘连3种。内膜性粘连的表面与周围的子宫
内膜外观相似，用宫腔镜容易分离开。纤维肌性粘连呈淡红色或黄白色，呈网格或壁架状，有子宫内膜覆盖，因此表面光滑，质地坚韧，不易分离，且容易发生子宫穿孔。结缔组织性粘连是一种瘢痕组织，表面呈灰白色，无子宫内膜覆盖，较粗糙。如位于宫腔中央，常需与子宫纵隔鉴别。宫腔广泛的粘连宫腔镜无法做出全面判断，常需要子宫输卵管造影辅助。
5．宫腔内解剖结构和形态异常包括双子宫、单角子宫、双角子宫、鞍状子宫、纵隔子宫、幼稚子宫、T型子宫等畸形。子宫纵隔(图7—10)由纵隔的长度可分为达到子宫颈外口的完全纵隔和未达到子宫颈外口的不完全纵隔两种。不完全纵隔宫腔镜检查时可在子宫
腔的中央见到纵隔壁及2个长圆筒状对称的子宫腔，而且这两个子宫腔都以输卵管开口为顶点。纵隔长度是以两侧输卵管开口的连结线为底线，测定纵隔的突出部分，长度在1．5
cm以内时称为弓状子宫。长度在1．5cm以上才称作纵隔子宫。完全纵隔在子宫颈内口上方，纵隔较薄处，发生左右宫腔交通，宫腔镜下好像不完全纵隔，但可发现宫颈管的纵隔。
6．宫腔内异物有IuD，(图7—11)、断裂的宫颈扩张棒、剖宫产时遗留的丝线或残留的胎骨、胚物等。按各种异物的外观特征，一般不难诊断。偶有因异物过小，宫腔内出血、粘液、内膜碎片或某些病灶的掩盖而发生误诊或漏诊者。
7．子宫内膜息肉(图7—12)
是从子宫内膜表面突出的良性结节，由内膜，腺体及其间质组成、一般含有一些纤维性组织。外表呈现细长的圆锥形或卵圆形，表面平滑，表面上常有血管，可为单发或多发，有大有小，大的可脱出于宫口外，小的小到显微镜才可见到，有时呈现球形，需与粘膜下肌瘤相鉴别。子宫内膜息肉的腺体可呈现非活动性，有时也可呈现增生性或分泌性。另外也可见到种种的化生或增生变化。有时从子宫内膜息肉可发生癌或其他种类的恶性肿瘤。据Kuman报道，子宫内膜息肉可分为增生型、萎缩型、功能型、子宫内膜与颈管混合型、腺肌瘤型、异型息肉样腺肌瘤型等6种。高岛英世分为以下4种，临床较实用。
(1)增生型息肉：多见于40～50岁的患者。息肉的腺体增生较多，表面平滑，无异型血管，可见散在的腺管开口。对孕激素无反应，其前端常发红、出血。
(2)功能型息肉：内膜腺体呈现与月经周期相同的变化，因此颜色及状态与周围的内膜相同，在增生期内膜呈淡红色或灰白色，可见到多数的腺管开口，分泌期则呈水肿状，颜色变成淡黄色或灰白色，腺管开口不清楚，可透见皮下血管。
(3)萎缩型息肉：绝经以后增生型或功能型息肉退化，与周围的内膜呈现相似变化。组织学上的特征是腺上皮萎缩，腺管扩张，间质纤维化。宫腔镜可见到淡红白色，无表面的息肉，血管扩张不明显，但有时也可见到散在分布的半透明小囊泡及呈树枝状的扩张血管。
(4)腺瘤型息肉：表面是子宫内膜、内部则是肌纤维的团块同子宫内膜混在一起，是子宫内膜异位的一种。外表与粘膜下肌瘤相同，常需作病理切片才能鉴别诊断。
8．子宫内膜增生(图7—13) 指无异型细胞的子宫内膜腺体过度增生，腺体增生有时为局限性，有时为弥漫性。可分为以下两种。
(1)单纯型子宫内膜增生：相当于旧分类的囊腺型子宫内膜增生、通常有腺体扩张及内膜间质的增生而呈现轻度的不规则形态。在宫腔镜上可见到多发性小的息肉或单发性比较大的息肉，也可呈现台状的隆起。表面平滑不透明，有时可见到小圆形透亮的囊泡，呈现从赤红到灰白的种种颜色，表面的血管较细小，走行规则。
(2)复合型子宫内膜增生：相当于旧分类的腺瘤型子宫内膜增生，有明显的腺体增生，腺管的极性消失，排列不规则。外观呈现黄白色或红色不透明的息肉状或台状突起，表面可见到异型血管及大小不等，分布不均的腺管开口。
9．子宫内膜异常增生指包含有异型细胞的子宫内膜腺体过度增生。在宫腔镜下可见到息肉状或苔状的突起，表面不透明、黄白色或灰白色，有异型血管。单纯宫腔镜检查常以难与子宫内膜癌作鉴别诊断。
(1)单纯型子宫内膜异常增生：尚存有正常子宫内膜腺体的形态。
(2)复合型子宫内膜异常增生：内膜腺体呈现复杂的形态，丧失极性，常需要与高分化腺癌相鉴别。
10．子宫内膜癌依病变形态和范围可分为局限型及弥漫型(图7—14)。从发育的方向可分内向型和外向型，外向型的病变向宫腔内发展，发生率较高，常有特殊的外形，多可在宫腔镜下作出诊断，但是内生型的诊断就比较困难。基本的宫腔镜下所见有乳头状隆起，结节状隆起及息肉状隆起3种，3种病变可单独出现，也可以混合形态出现。当病变发展时癌灶可由局限型蔓延成弥漫型，且可发生广泛的坏死、发炎及溃疡，可借以推测肌层浸润的深度。
(1)宫腔镜所见
结节性隆起(图7—15)：最常见、外观呈凸凹不平的结节状隆起，呈不透明的黄白色或灰白色，表面血管怒张呈不规则的蛇行，常可见到白色点状或小斑状坏死。
乳头状隆起(图7一16)：由拥有中心血管的半透明绒毛状突起群构成，绒毛状突起有长有短，是高分化腺癌的特殊所见，常伴有白色点状坏死。
息肉状隆起：有大，有小(图7—17)，呈卵圆形或球形隆起，基底部有细也有粗，表面看不到血管或偶见扩张不整的血管。
坏死及溃疡：呈白点状或斑状的坏死组织。反复的发炎、化脓及坏死时造成不整洁、粗糙的溃疡状外观。
宫颈管内浸润：侵犯宫颈的癌组织与宫腔内的癌灶有连续关系时可判定是癌的浸润，属子宫内膜癌Ⅱ期。如宫颈管内的病变为单发就较难判定。此外，常有内膜癌组织从宫腔内垂到宫颈管内，此病变并非浸润，必须加以区别。
(2)宫腔镜诊断要点：有以下所见时可能为内膜癌，一定要作活检送病理组织学检查。①具有中心血管的半透明绒毛状突起群，很可能是高分化内膜腺癌；②有异型血管，特别是不整的扩张血管；③结节状隆起或息肉隆起，质地脆弱；④有白点状或斑状的坏死组织。
(3)宫腔镜检查时的注意事项：作宫腔镜检查是否会引起癌的腹膜腔转移，一直是宫腔镜丢师所担心的问题。日本曾作过大规模的调查，结论是宫腔镜检查与5年生存率无关。但即使是这样，作宫腔镜时也必须尽量降低膨宫压力，且尽量避免加压。此外，有时为了取得大量标本作病理切片检查而用电切镜取材，但在高压灌流液下癌细胞有经血管造成肺转移的可能，故有人认为应视为绝对禁忌。
(4)宫腔镜检查的实用性：①从隆起的特殊外观有时可镜下判定是内膜癌；②有些病变可准测其病理组织类型或组织分化程度；③确定病变的位置而作直视下活检，即使是微小病变也可正确诊断，避免盲目诊刮；④判断宫颈管内有无癌浸润，为子宫内膜癌分期。
11．宫腔炎症
(1)慢性非特异性子宫内膜炎：多见于绝经后妇女，内膜充血呈绛红或火红色，上皮下血管网密集增多，表面有轻微皱褶。异物、癌症等宫内病变周围的子宫内膜多伴有慢性炎症，呈现充血、水肿、渗出、甚至坏死。
(2)子宫积脓：子宫腔表面覆盖一层稠厚、棕黄或黄绿色的脓痂，洗去后可显露其下方表面粗糙、颗粒状暗红或棕红色发炎的内膜，常合并其他子宫内器质性病变，例如子宫内膜癌。
(3)子宫内膜结核：宫腔狭窄，不规则，腔内充满黄白色或灰黄色杂乱、质脆的息肉状赘生物，双侧子宫角被封闭。晚期病例宫腔严重变形、粘连、瘢痕组织坚硬，难以扩张和分离。
文章录入：admin 责任编辑：admin